外陰銀屑病一般治療

　　一、外陰銀屑病西醫治療

　　本病的治療方法大多數只能達到近期臨床效果，難以根治，不能制止其復發。

　　1.全身治療

　　(1)免疫抑制劑：

　　①甲氨蝶呤(MTX)：

為氨蝶呤的衍生物、葉酸拮抗劑，通過對二氫葉酸還原酶的競爭性抑制而發揮作用，主要作用于細胞周期的DNA合成期(即S期)，以阻止DNA的產生而抑制細胞核的有絲分裂，從而減慢表皮細胞分裂的速度，適用于紅皮型銀屑病、膿皰病型銀屑病、關節病型銀屑病以及泛發性尋常型銀屑病等用其他治療效果不佳時。用法：每周7.5mg，即每12小時，2.5mg，連服3次，以后每周以同樣方法給藥，癥狀控制后，每周服2.5mg鞏固療效。亦可2.5mg/次，1次/d，連服5天，休息2天，再2.5mg/次，1次/d，連服5天，停用7天。有單劑量口服，每周用量為25～50mg;亦可開始劑量宜偏小，先每周1次口服7.5～25mg，根據反應情況逐漸增量，但不宜超過0.5mg/kg。應用該藥，多數患者在1～2周內見效。副作用有厭食、惡心、不適、口腔黏膜潰瘍、白細胞和血小板減少及肝功能損害，此藥的治療量和中毒量很接近，并可引起肝臟廣泛性纖維化和肝硬化。故在應用時需注意安全，嚴格選擇適應證。

　　禁忌證有肝、腎功能異常、妊娠、嚴重貧血、白細胞減少、活動性消化道潰瘍及活動性感染，妊娠、精神病、潰瘍性結腸炎等疾病時不宜使用。

　　應用該藥時應注意用藥前查血常規并定期復查。要注意以下幾個方面：

　　A.用藥期間不能同時服用磺胺類、水楊酸類、四環素族、氯霉素、氨苯甲酸、苯妥英鈉等。

　　B.血清蛋白低者慎用，其毒性會增強。

　　C.使用甲氨蝶呤(MTX)或其他原因導致體重下降時，可引起相對性藥物過量，則要適當減量。

　　D.消化道吸收功能不良者，一旦功能改善，可因甲氨蝶呤(MTX)吸收增加而使其毒性增強。

　　E.用藥過程中，如產生腎損害，應減量或停藥。

　　F.服藥期間應禁酒。

　　G.治療期間應避孕，須懷孕者在停藥3個月后才可考慮，治療劑量不宜過大。

　　H.與皮質類固醇激素合用時，皮質類固醇激素用量不宜過大。

　　②羥基脲：

本藥適用于廣泛性、頑固性銀屑病和膿皰型及紅皮病型銀屑病。用法：用量為0.5g，2次/d，4周為1個療程。或25～40mg/(kg·d)，分2次服用，連用4～6周，或每次50～80mg/kg，2次/周，連用6～7周，副作用主要為骨髓抑制，偶有胃腸道反應、中樞神經癥狀、脫發、倦怠和性欲減退、眩暈，個別病例可產生畸胎，肝腎功能較少受累。嚴重肝、腎功能不全、貧血者慎用。孕婦忌用。有關甲氨蝶呤(MTX)的禁忌證同樣適用于本藥。

　　③環孢素：

主要影響T淋巴細胞，特別在其激活階段，包括處于增殖和產生淋巴因子時，能選擇性地抑制輔助性T淋巴細胞釋放白細胞介素-2(IL-2)和阻礙細胞毒性T細胞表達IL-2受體。可用于治療膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病及對常規治療無效的泛發性斑塊型銀屑病。用法：3～12mg/(kg·d)，于飯前分次服，視病情連用數天至數周。口服滴劑，早餐后加入牛奶或飲料一次頓服，始量為4mg/(g·d)，臨床顯效后3周漸減藥量，每7～10天減量1次，每次減0.5mg/(kg·d)，當減至1～2mg/(kg·d)時，仍需維持6～8周。劑量：每天口服5～10mg/kg，維持量3～5mg/kg。一般于服藥后3～7天內見效，3～4周大部分病例可臨床治愈。主要不良反應有胃腸道癥狀、尿路刺激癥狀、血壓增高、乏力、肌顫等。

　　④他克莫司：

作用機制同環孢素，主要是抑制鈣調磷酸酶的活性，抑制T淋巴細胞的活化，全身治療銀屑病有效，初始劑量為0.05mg/(kg·d)，如果無副反應出現3周后加量至0.1mg/(kg·d)，6周后為0.15mg/(kg·d)。

　　⑤雷公藤總甙：

用于治療銀屑病有效，對膿皰病型銀屑病亦有良效。用法：10～20mg/次，3次/d，亦可用雷公藤片，每片含雷公藤甲素33mg，3～4片/次，3次/d;或雷公藤糖漿15ml/次，3次/d，副作用以胃腸道反應和月經紊亂較多見。飯后服用可減輕胃腸道反應。偶可引起色素沉著、口唇糜爛、甲變薄、脫發、白細胞下降及輕度肝功能損害。

　　⑥目前用于銀屑病治療的還有阿扎立平

麥考酚酸(霉酚酸)、IMPDH抑制劑VX497、抗CD4、CD11a、IL-8抗體以及DAB389阿地白介素(IL-2)、CTLA4-Ig，均是通過抑制免疫活性起作用的，但都還處于初步的臨床試驗階段。

　　(2)維A酸類：

本類藥物為維生素A在體內代謝的中間產物或類似衍生物，主要影響上皮代謝，能促進表皮細胞增生分化，角質溶解，維持皮膚的正常結構。用于治療各型銀屑病，特別是紅皮病型銀屑病，局限性或泛發性膿皰型銀屑病。此類藥物的主要副作用為致畸胎。服藥期間可有唇、眼、鼻黏膜干燥，皮膚彌漫性脫屑、皸裂及瘙癢。偶見脫發和鼻出血，部分病人有胃腸道反應，長期服用時可出現甘油三酯及膽固醇增高、肝臟損害等，但停藥后可恢復正常。故本類藥不宜用于孕婦及哺乳期婦女。肝腎功能不全者、維生素過多癥、高脂血癥及對本類藥過敏者禁用，亦不宜與維生素A、苯巴比妥或四環素類藥同服。

　　常用藥物有13-順維甲酸、阿維A酯、阿維A、芳香維A酸乙酯等。

　　①第一代維A酸：

13-順維甲酸，用法：開始量為0.5～1mg/(kg·d)，4周后根據病情減量為0.1～1.0mg/(kg·d)，維持治療16周，停藥后病情尚能改善，需要時8周后可開始下1個療程治療。

　　②第二代維A酸：

阿維A酯(tigason)在治療膿皰型及紅皮病型銀屑病方面取得了突出的效果。其常規劑量為1mg/(kg·d)。但治療不同類型的銀屑病，應采用不同的劑量：尋常型銀屑病常用劑量為0.5mg/(kg·d)，最大可增至1mg/kg;膿皰型銀屑病開始劑量要大，一般為1～2mg/(kg·d)，在病情控制后可視情況每1～3周減量1次;紅皮病型銀屑病開始劑量要低，因患者對小劑量(25～35mg/d或0.3～0.4mg/(kg·d))、持續較長時間(8～10周)反應較好;亦可以小劑量開始，于3～5周后逐漸增加至50～60mg/d。主要副作用為致畸胎，該藥半衰期為120～140天，服此藥2年仍在尿中測得此藥，因此育齡婦女在停藥后的2年之內應采取避孕措施。阿維A酸是阿維A酯的碳二甲苯酸代謝物，其口服吸收快，分布迅速，生物利用度比阿維A酯高10倍，但半衰期為50h，明顯短于阿維A酯(依曲替酯)。用法：25～75mg/d，分次口服。

　　③第三代維A酸：

芳香維A酸乙酯，開始劑量0.1mg，晚餐時服，每周2次或0.03mg晚餐時服1次/d，維持量0.1mg，晚餐時服，每周1次或0.03mg晚餐時服隔天1次。

　　(3)抗生素類：對于尋常型銀屑病進行期及點滴型銀屑病，伴有扁桃體炎及感染者，可用青霉素和紅霉素。

　　(4)皮質類固醇激素：

皮質類固醇激素常可改善銀屑病的皮損，但不能阻止其復發。尋常型銀屑病不宜選用。一般僅用于紅皮病型、關節病型或泛發性膿皰型銀屑病且使用它藥無效者，或對伴發全身中毒癥狀者可短期應用。臨床上常用本品與其他療法并用，以鞏固或維持癥狀的緩解。與免疫抑制劑、維A酸類合用時，可減少其用量。常用潑尼松(強的松)40～60mg/d，分次口服，目前一般不主張內用皮質類固醇，因有效劑量往往較大，足以引起嚴重的副作用，而在減量或停藥后，尚可發生“反跳”現象。

　　(5)甲砜霉素：

甲砜霉素用于治療膿皰型銀屑病具有見效快、療效高、副作用小的優點，是目前治療膿皰型銀屑病首選藥物之一，可單獨口服(成人0.5～1g/d，分3～4次)或合并皮質類固醇治療。用法0.25g/次，4次/d，可增加至0.5g/次，3次/d或肌內注射0.4g/次，2次/d。主要副作用有骨髓抑制及引起食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。孕婦慎用。

　　(6)維生素制劑如維生素A、

維生素C、維生素D2、阿法骨化醇(阿法D3膠丸)等都可以用于治療銀屑病。

　　(7)免疫療法：

　　①轉移因子(TF)：

對細胞免疫功能低下的銀屑病患者，效果較好。用法：1～2U/次。1次/周，肌注1個月為1個療程，亦可于上臂內側皮下注射，頭兩周每周1次，每次1支，以后每次2支，10支為1個療程，可連用2～3個療程。副作用為偶可引起淋巴增殖、皮疹、發熱及局部疼痛。

　　②凍干卡介苗素：

增強機體的細胞免疫和調節體液免疫功能。適于尋常型銀屑病中點滴狀銀屑病。用法：0.5g/次，肌注2～3次/周，3個月為1個療程。

　　③疫苗療法：

短棒桿菌疫苗、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌及白色念珠菌等疫苗在皮試陽性基礎上，應用一種或數種疫苗，進行每周1次注射治療可提高機體免疫能力而獲效。用法：每周注射1次有效，亦可從小量開始，0.5ml/次，逐漸加量至2.0ml/次，10～15次為1個療程。

　　此外，尚有胸腺素、免疫丙種球蛋白、香菇多糖及中草藥中人參、地黃、黃芪、黨參、白術、刺五加等均可提高免疫功能，臨床可酌情選用。

　　2.外用治療

原則上從溫和的沒有刺激的藥物開始，在急性期不宜用刺激性強的藥物，以免激發紅皮病;靜止期可涂作用較強的藥物，但應從低濃度開始，以后酌情增加。外用藥大面積使用吸收較多，易引起中毒，宜把皮損分區，搽以不同的藥物。用藥前最好用熱水肥皂洗浴，以除去鱗屑，增強療效。藥物的選擇主要是根據銀屑病的病型、病損的嚴重程度及分布部位而定。在外陰和皺褶部位的銀屑病皮損選用外用制劑時，應避免使用污穢的或刺激性較強的制劑，也應避免使用光化學療法。

　　常用外用療法有：

　　(1)皮質類固醇激素：

具有使真皮血管收縮及抗細胞有絲分裂作用，尤其對不能用蒽林和高濃度焦油制劑的面部和外生殖器等部位的銀屑病皮損是有價值的，在銀屑病應用中最廣，療效明顯，且不污染衣服，應選用適當濃度的氟化類固醇，如糖酸莫米松軟膏(商品名艾洛松，eloson)、哈西奈德(氯氟舒松)乳膏、曲安奈德(確炎舒松A)等，最強的氟輕松軟膏、超強的丙酸倍他米松、丙酸氯倍他索、雙醋氟美松(商品名索康，psorcom)、氯倍他索(丙酸鹵倍他索)、霜劑或軟膏等。具體用法有兩種：單一用法及間歇沖擊療法。單一療法常選用超強類皮質類固醇制劑，常用于掌跖及四肢部位的相對小面積厚斑塊型皮損。亦可以封包，待皮損變薄后則改用中低強度的皮質類固醇，一般每天外用2次即可。間歇沖擊療法，用超強皮質類固醇制劑，2次/d，共用2～3周，至皮損消退85%以上，然后每周周末連續3次，每次間隔12h，即在36h內連續外用3次。此法可避免耐藥與反跳，厚斑塊要作封包療法。但應注意大面積應用可增加吸收，以及用藥部位出現萎縮。皮質類固醇激素制劑與其他外用制劑聯合應用有較好療效。其常見的副作用是用藥部位出現萎縮，停藥后可恢復。但長期外用皮質類固醇有可能導致皮膚萎縮且不易恢復，大面積長期外用強效皮質類固醇激素可引起全身性副反應，停藥后有可能誘發膿皰病型或紅皮病型銀屑病，其他的副反應還有毛細血管擴張，毛囊炎等。

　　(2)維A酸類：

局部外用維A酸治療銀屑病的濃度為0.025%～1%，一般常用濃度為0.025～0.3%。可配制成溶液，霜劑與凝膠劑。霜劑是外用治療銀屑病最有前途的。副作用為紅斑、瘙癢及刺激，高濃度時可引起急性和亞急性皮炎。降低濃度后，療效亦隨之減低。第三代維A酸受體選擇劑0.1%它扎羅定凝膠外用治療斑塊型銀屑病有很好療效。與超強皮質類固醇聯合治療，可取得較好療效，并可減少上述藥量，減低其潛伏毒性。

　　(3)維生素D3類似物：

該類制劑抑制角朊細胞增殖，促進其分化;并可使T淋巴細胞增殖分化受抑制起到免疫抑制作用，常用藥物為卡泊三醇，其50μg/g的軟膏制劑可以使超過74%～96%的病人病情改善。早晚各1次，6周為1個療程，每次治療范圍不超過體表面積40%。與環孢素(CyA)合用協同作用，降低副作用，對慢性重癥可取得療效。大面積應用或已有輕度鈣代謝紊亂者，應予注意。副作用主要是皮損周圍刺激癥狀(20%)但大多能耐受，僅有5%的病人可能需要停止治療，偶可引起變應性接觸性皮炎，面部和身體的皺褶部位皮損應慎用卡泊三醇。此外尚有骨化三醇(calcitriol，CCT)軟膏，他卡西醇(他骨化醇)軟膏，KH1060等對銀屑病皮損均有效，但親鈣作用使其高濃度，大面積使用受到限制。他卡西醇(他骨化醇)的局部刺激癥狀比卡泊三醇少，只有1%左右，可以在皺襞部位或面部使用。

　　(4)他克莫司軟膏封包治療對較小的斑塊型銀屑病有效

治療皺褶部位的銀屑病有效。類似作用機制相同的藥物還有SDZ281240、SDZASM981、A86281等外用制劑治療銀屑病已初步取得成功。

　　3.物理療法

浴療及發汗療法、透析療法、高壓氧療法、光量子血液療法等也可用于治療銀屑病。紫外線、光化學療法(PUVA)或PUVA與皮質類固醇、甲氨蝶呤(MTX)、芳香維A酸等連用是治療銀屑病的有效手段，但不適合于生殖器部位的皮損的治療。

外陰銀屑病辨證論治

　　二、中醫偏方

　　血熱型：相當于進行期，以清熱、涼血及活血為治則。方用：生槐花、白茅根、生地、紫草根、赤芍、丹參、雞血藤。血燥型：相當于靜止期，以養血潤膚、活血散風為治則。方用：雞血藤、當歸、天冬、麥冬、生地、土茯苓、丹參、蜂房。以上述兩方為主，可結合具體病例隨證加減。中成藥有復方青黛丸等。