亞急性感染性心內膜炎一般治療
亞急性感染性心內膜炎西醫治療
一、西醫治療
1.藥物治療
使用抗生素抗感染治療是本病首要的治療措施。及早明確病原體，根據藥敏結果早期聯合使用足量、有效、殺菌的抗生素治療是提高治療效果的關鍵。抗生素的應用：選擇抗生素要根據致病菌培養結果或對抗生素的敏感性。 (1)一般用藥原則：
①早期用藥：除部分病情較輕的亞急性患者病情允許延遲2～4天等待血培養結果選擇用藥外，其余的急性和亞急性患者特別是在合并心力衰竭等并發癥的情況下，應在患者入院當天連續做3～5次(每次間隔1h)血培養后，根據臨床經驗選藥，立即開始治療。
②足量用藥：由于贅生物內病原微生物的濃度很高，其代謝和增殖相對低下，對機體的防御系統有很強抵抗力，而病原微生物隱藏于贅生物的纖維蛋白和血栓中，且贅生物中無血管分布，抗生素很難滲透進去。因此，應使用大劑量的抗菌藥物，使其血清濃度達到體外試驗最低抑菌濃度(MIC)的8倍以上，才能保證有足量藥物滲入贅生物內，以徹底殺滅深藏于贅生物內的病原微生物。
③聯合用藥：選擇2～3種殺菌的抗生素聯合應用，不但有協同作用，還可減少耐藥性，提高療效。
④靜脈用藥：靜脈注射給藥可以達到較高的血藥濃度，明顯優于肌內注射和口服給藥。分次靜脈注射和快速靜脈滴注因其血漿內藥物高峰濃度較高且較恒定，可徹底殺滅贅生物中的病原微生物，對患者的生活與活動影響較小，故可優先選用。氨基糖苷類抗生素目前多選用慶大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)等靜脈滴注用藥。抗菌藥物給藥次數主要取決于病原微生物和抗生素的種類，原則上是應使病原微生物在兩次給藥之間不能進行增殖。青霉素類、頭孢菌素類和萬古霉素對革蘭陽性球菌有2h的抗生素后效應，即在使用以后，即使抗菌活性消失，病原微生物在2h內仍不能增殖。但以上藥物對革蘭陰性桿菌則沒有抗生素后效應，因此，需每4小時給藥1次。
⑤選用殺菌劑：根據病原體對藥物的敏感程度選用殺菌活性較強的殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、多肽類(如萬古霉素)等進行治療，對提高療效有重要意義。而抑菌性藥物如四環素類、氯霉素類、大環內酯類等，一般僅用于Q熱立克次體、鸚鵡熱衣原體、布氏桿菌等病原微生物引起感染性心內膜炎的治療。
⑥長療程用藥：本病治療療程要長，一般應在體溫降至正常后繼續使用4～6周，有遷徙性膿腫、嚴重栓塞、真菌性心內膜炎和復發等情況時，療程應適當延長。
⑦經驗性用藥：致病菌不明確者，β-內酰胺環類抗生素(青霉素、頭孢霉素)和氨基甙類抗菌素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素)聯合應用對大多數細菌有殺滅作用，故可首先選用。由于一些病原微生物生長緩慢，或患者在血培養檢查之前已使用過抗生素，因此，在患者入院后數天內常常未能明確病原微生物的種類，此時可根據臨床經驗選擇用藥。一般來說，急性病例應選用對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌有效的抗生素，如青霉素類或萬古霉素等;對非靜脈藥癮的亞急性感染性心內膜炎病例，應選用對耐藥腸球菌有效的抗生素如大劑量青霉素G或氨芐西林加慶大霉素等治療，然后再根據血培養和藥物敏感試驗結果調整治療方案。
2.手術治療
一般情況下，本病應先進行內科治療，待病情穩定或治愈半年后，視病情程度再考慮手術治療。下述情況需考慮手術治療：
①瓣膜穿孔，破裂，腱索離斷，發生難治性急性心力衰竭。
②工人瓣膜置換術后感染，內科治療不能控制。
④先天性心臟病發生感染性心內膜炎，經系統治療，仍不能控制時，手術應在加強支持療法和抗生素控制下盡早進行。據統計，自體瓣膜感染性心內膜炎單純內科治療的病死率高達50.0%～90.0%，死亡原因為急性心力衰竭、栓塞、腎功能衰竭、細菌性動脈瘤破裂和嚴重感染等。臨床資料表明，早期聯合外科治療可大大降低感染性心內膜炎的病死率。因此，在積極抗感染治療的同時，對于有手術指征者，應選擇適當時機盡快行手術治療以挽救患者生命，降低病死率和致殘率。
3.治愈標準及復發：
治療后體溫恢復正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結束后的第一、第二及第六周分別作血培養，如臨床未見復發，血培養陰性，則可認為治愈。本病復發率約5-10%，多在停藥后6周復發，復發多與下列情況有關：
①治療前病程長，
②抗生素不敏感，劑量或療程不足，
③有嚴重肺、腦或心內膜的損害。有上述情況者治療時抗生素劑量應增大，療程應延長，復發病例再治療時，應采取聯合用藥，加大劑量和延長療程。
二、預后
本病的病程長短不一，從數天至數周不等，這主要取決于基礎心臟病病變的程度、致病微生物的毒力、是否并發瓣膜穿孔和充血性心力衰竭、能否早期診斷和治療。亞急性者常由毒力較弱的致病菌如草綠色鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌等引起，多侵犯原有心臟瓣膜病變或先天性心血管畸形的患者，病情變化較緩慢，病程常超過6周。據國外資料統計，草綠色鏈球菌、牛鏈球菌感染性心內膜炎的治愈率≥90.0%，腸球菌為75.0%～90.0%，金葡菌為25.0%～75.0%。草綠色鏈球菌、牛鏈球菌感染性心內膜炎的病死率分別4.0%～9.0%，腸球菌為15.0%～20.0%，金葡菌為25.0%～47.0%，而銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和真菌等引起感染性心內膜炎的病死率超過50.0%。自體瓣膜感染性心內膜炎患者外科手術治療的5年生存率為70.0%～80.0%。
