亞急性感染性心內膜炎癥狀診斷

一、癥狀

　　大多數病例起病緩慢，低熱、乏力、疲倦，少數起病急，有寒戰、高熱或栓塞現象，部分患者起病前有口腔手術，呼吸道感染，流產或分娩的病史。SIE的臨床表現大致包括以下3個方面：

　　1、全身性感染

發熱最常見，常呈原因不明的持續發熱一周以上，不規則低熱，也可為間歇熱或弛張熱，伴有乏力、盜汗、進行性貧血脾腫大，晚期可有杵狀指。

　　(1)發熱：有80%～88%病例有發熱，熱型多變，以不規則發熱為多見，多在37.5 ℃-39℃之間，可為間歇熱或弛張熱，不少病例表現為低熱，可伴畏寒或多汗。近年來不少病人無發熱，可能與早期使用抗生素有關，高齡患者可能與反應性差有關。

　　(2)其他與感染有關的癥狀：如乏力，食欲減退，消瘦，進行性貧血，多汗和肌肉酸痛等。

　　(3)杵狀指(趾)：多在發病1～2個月以后出現，且無發紺，以往約見1/3病例，且作為IE的重要體征之一，但近年來已大大減少。肝、脾腫大一般為輕至中度增大，以往至少有半數病人有脾大，1/4病例有肝大，但近年來肝、脾腫大亦明顯減少。

　　2、心臟表現

取決于原有心臟病的種類、病原體種類以及瓣膜或內膜損毀程度。由于贅生物的增長或脫落，瓣膜、腱索的破壞，雜音多變，或出現新的雜音。若無雜音時也不能除外心內膜炎存在，晚期可發生心力衰竭。當感染波及房室束或室間隔，可引起房室傳導阻滯及束支傳導阻滯，可有早搏或心房纖顫。心律失常在亞急感染性心內膜炎中不少見，多數為室性期前收縮，其次為房顫和P-R間期延長，4%病例可發生高度房室傳導阻滯，嚴重心律失常已成為本病死亡的重要原因。

　　3、栓塞現象及血管病損

　　1)皮膚及粘膜病損 由感染毒素作用于毛細血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮膚及眼鹼結合膜、口腔粘膜成批出現瘀點，在手指、足趾末節掌面可出現稍高于表面的紫或紅色的奧氏(Osler)結節，也可在手掌或足部有小結節狀出血點(Janewey結節)，無壓痛。

　　2)腦血管病損 可有以下幾種表現：

　　①腦膜腦炎 類似結核性腦膜炎，腦脊液壓力增高，蛋白及白細胞計數增加，氯化物或糖定量正常。

②腦出血 有持續性頭痛或腦膜刺激癥狀，系由于細菌性動脈瘤破裂引起。

③腦栓塞 病人發熱，突然出現癱瘓或失明。

④中心視網膜栓塞可引起突然失明。

　　3)腎栓塞 最常見，約占1/2病例，有肉眼或鏡下血尿，嚴重腎功能不全常由于細菌感染后，抗原-抗體復合物在腎血管球內沉積，引起腎血管球性腎炎的結果。

　　4)肺栓塞 常見于先天性心臟病并感染性心內膜炎的病例，贅生物多位于右心室或肺動脈內膜面，發病急，胸痛，呼吸困難，咳血，紫紺或休克。若梗塞面積小，也可無明顯癥狀。

　　此外，還可有冠狀動脈栓塞，表現為急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有發熱及局部摩擦音。腸系膜動脈栓塞，表現為急腹癥，血便等。四肢動脈栓塞可有栓塞肢體蒼白發冷，動脈搏動減弱或消失，肢體缺血疼痛等。

　　二、診斷

　　感染性心內膜炎的癥狀與體征常是全身性的，結合實驗室檢查，典型病例不難診斷。由于抗生素的使用及病原學、流行病學和臨床表現的變化，不典型病例增多。有以下情況應懷疑發生感染性心內膜炎的可能：

①有瓣膜性心臟病者出現1周以上不明原因的發熱;

②新發生的反流性雜音或原有心臟雜音性質發生明顯改變;

③不明原因的動脈栓塞現象;

④不明原因的心力衰竭;

⑤心臟手術后持續發熱1周以上;

⑥人工瓣膜病人任何時候出現發熱或瓣膜功能不全;

⑦靜脈藥癮者的發熱尤其伴咳嗽和胸痛。凡遇以上情況應及時進行血培養和超聲心動圖等檢查，以便確定診斷。 除典型表現者外，本病臨床確診較難。1981年Von Reyn等提出的Beth Israel診斷標準雖一度廣泛使用，但該標準一方面沒有把靜脈藥癮者(IVDA)歸入感染性心內膜炎的易患因素，另一方面也忽略了超聲心動圖的診斷作用;同時在感染的急性期需接受手術的患者不到1/3，因此，應用該標準只有極少數患者能真正得到明確診斷，特別是對血培養為陰性者其診斷存在明顯的局限性。

　　1994年Durack等提出了Duke診斷標準。現介紹如下：

　　1.確定的感染性心內膜炎

　　(1)病理學確診標準：急性心內膜炎的組織學改變伴有贅生物，心肌膿腫或贅生物，外周栓子的病理檢查或培養有病原微生物的感染。

　　(2)臨床確診標準：符合下述兩個主要標準;或1個主要標準和3個次要標準;或5個次要標準者。

　　2.可能的感染性心內膜炎

介于確定和排除之間者。

　　3.可排除的感染性心內膜炎

有肯定的其他診斷;短期應用抗生素(≤4天)癥狀緩解或手術和尸檢未見感染性心內膜炎的證據。

　　4.另外，Duke診斷標準中的主要和次要標準如下。

　　(1)主要標準：

　　①有感染性心內膜炎診斷意義的陽性血培養(符合下列任一條件者)：

　　A.獨立兩次的血培養均發現：a.草綠色鏈球菌、牛鏈球菌或HAECK菌群。b.社區獲得的無原發病灶的金黃色葡萄球菌或腸球菌。

　　B.持續性菌血癥：a.不少于兩次間隔12h以上的血培養陽性。b.3次血培養全部陽性，4次或4次以上的血培養中大多數為陽性，其中第1次和最后1次間隔時間≥1h。

　　②心內膜受累(符合下列條件之一者)：

　　A.超聲心動圖的征象：a.可活動的贅生物附著于瓣膜，瓣下結構或植入物表面。b.膿腫。c.新出現的移入瓣漏。

　　B.新的瓣膜反流。

　　(2)次要標準：

　　①心臟易患因素或靜脈藥癮者。

　　②發熱，>38℃。

　　③血管征象：動脈栓塞，膿毒性肺梗死，細菌性動脈瘤，顱內出血，結膜出血，Janeway損害。

　　④免疫損害：腎小球腎炎，Osler結節，Roth斑類風濕因子陽性。

　　⑤微生物感染的證據：間斷性菌血癥或急性感染的血清學證據。

　　⑥非典型的感染性心內膜炎相關的超聲心動圖征象。