老年人前列腺癌檢查

　　一、檢查：

　　 PSA是最重要的前列腺癌標記物，前列腺酸性磷酸酶敏感性較差。堿性磷酸酶增高者應注意是否有廣泛骨轉移。晚期前列腺癌壓迫雙側輸尿管可致血肌酐、尿素氮增高及CO2結合力降低。

　　1.前列腺酸性磷酸酶(PAP)：應用血清酸性磷酸酶作為前列腺癌的標記物已有40年歷史，由于酸性磷酸酶缺乏特異性，且在室溫下酶的穩定性差，24h內酶存在生物學變異，酶異常增高的意義難以確定，除前列腺癌外，許多其他器官和組織的腫瘤都可引起酸性磷酸酶增高。因此，其實用價值很受影響。1974年Cooper等首次采用放免分析法測定血清前列腺酸性磷酸酶(PAP)，使敏感性和特異性明顯提高。李泉林等報道一組病例采用江蘇原子能研究所生產的PAP放免測定藥盒，做常規放免測定。男性成人正常值為<2.5mg/L。30例前列腺癌患者PAP水平為4.18 3.33mg/L(0.15～13.64mg/L)，其中PAP高于正常者占63.3%，PAP升高率A期占0，B期44.4%，C期75%，D期81.8%。此30例患者用生化酶化測定PAP，僅26.7%患者高于正常值，其敏感性遠較放免分析法低。前列腺增生癥患者PAP升高均在3.0mg/L以下。國外資料也表明PAP并非理想的標記物。自從血清前列腺特異性抗原檢測應用于臨床以后，學者們已用PSA取代了PAP檢測，以節省開支。

　　2.前列腺特異抗原：前列腺特異抗原(PSA)是一種只由前列腺上皮產生的酶，是一種糖蛋白，它能使精液的凝塊水解。其功能與男性生育力有關。PSA分子量約為30000，含有240個氨基酸和7%碳水化合物，它與激肽釋放酶族的蛋白酶很近似，存在于血液和精漿內。PSA是一種比PAP更敏感的標記物。但對前列腺癌的篩選診斷來說，其特異性仍不高。前列腺癌和前列腺增生癥(BPH)患者血清PSA均可增高。它是監測前列腺癌預后的重要標記物。據國內文獻報道，血清PSA正常上限：酶放免法(EIA)為3.6mg/ml，放免法(EIA)為2.8或3.0mng/ml，不同公司生產的藥盒正常值稍有差異。我國已能制備特異性強，效價高的PSA單克隆抗體。臨床上PSA(放免法)>3mg/ml為可疑。BPH患者PSA增高不顯著，約為0.3mg/ml/gBPH，前列腺癌患者PSA增高與包膜內癌體積成正比，除國外報道少數A1期患者，國內報道少數A、B期患者PSA可在正常范圍外，各期前列腺癌均高于正常值。PSA<10mg/ml者多無轉移，>50mg/ml者多廣泛浸潤及轉移，嚴重者可高達500μg/ml以上，極少數例外是D2期腫瘤偶因癌細胞失去分化能力，PSA組織化學檢查顯示染色很淡，這種情況下組織分泌PSA減少。只有2期患者治療前PSA值為正常。

　　血清PSA水平相當穩定，濃度與晝夜時間無顯著相關性。臥床休息后PSA可降低。經尿道前列腺電切(TURP)、根治性前列腺切除、放射治療或激素治療可使PSA降低。局限于包膜內的前列腺癌在施行根治性前列腺切除術后，PSA可降至為0。PSA可作為治療失敗或復發的指標。需要注意的是血清PSA值在直腸指診后可增高1倍，膀胱鏡檢查后可增高4倍，穿刺活檢TURP后可增至53～57倍。PSA值于直腸指診后1周，活檢后最少4周才降至基礎值，前列腺增生致急性尿潴留時PSA值會增高。伴有寒戰、發熱的急性前列腺炎可使血清PSA明顯增高，數月后才降至基礎值，非細菌性前列腺炎即使有膿性前列腺液，亦不會引起PSA增高。PSA在免疫組織化學方面亦可作為標記物，要清晰顯示前列腺內的潛伏癌，以及確定轉移癌是否來自前列腺，其特異性比PAP更高。顧方六報道一組患者用前列腺特異抗原的單克隆抗體做組織化學檢查，結果前列腺癌及其轉移癌均呈陽性反應，其他類型前列腺惡性腫瘤均呈陰性反應。盡管PSA水平與前列腺癌的診斷和分期密切相關，但由于PSA在前列腺增生患者的陽性率為32.5%～47%，而且20%的急性前列腺炎和3.3%的慢性前列腺患者PSA可增高，故PSA不能單獨用于前列腺的診斷和分期，必須結合直腸指診、直腸超聲，應與病理聯合應用。

　　3.細胞學及組織學檢查：由于在前列腺癌患者的前列腺液中可檢出癌細胞，故可通過尿液沉淀物涂片或前列腺液涂片鏡檢的方法診斷前列腺癌。通過穿刺活檢可得到病理診斷，活檢的準確性高達80%～90%。

　　4.經直腸B超檢查：經直腸B超檢查是較準確的檢查方法，可以發現體積4ml以上的癌結節，腫瘤常為低回聲，單發或多發，少數等回聲癌在B超檢查時不被發現。超聲檢查可準確了解腫瘤的三維圖像，并可測量腫瘤的體積。

　　5.前列腺活檢：手指引導經會陰或經直腸穿刺活檢已被沿用數十年之久，但由于準確性較差，對較早期的癌結節確診率較低。近年來用經直腸B超引導穿刺活檢，準確率較高。先做直腸指診了解結節或異常觸診區的位置，然后做直腸B超檢查，做低回聲結節的穿刺活檢準確性高。由于在前列腺外周帶和中央帶的低回聲區并非特異性，而且前列腺從頭-尾方向擴展平均長度只有4cm，Stamay建議在經直腸B超檢查時做系統活檢(systemic biopsy)，在兩個側葉的中部旁矢狀平面扇形方向各做3個穿刺，取出15mm圓柱形組織共6塊，外周帶全層組織在此平面很少超過10mm，都包括在所取組織內，由于遠側(最深)的針蕊內組織是取移行帶的樣本，于置入甲醛溶液之前用藍墨水標記活體組織的遠端，以顯示為移行帶組織。

　　系統活檢可了解：①癌的范圍(體積);②估計整個腫瘤的全部Gleason分級;③確定在前列腺尖部或膀胱頸部腫瘤的位置，可幫助避免切緣陽性;④對可觸到的B1期癌，當超聲檢查為等回聲(占21%)時，系統活檢是了解腫瘤有無侵犯另一葉的惟一方法。分化較好的癌(Gleason≤3級)往往為輕度低回聲或等回聲，此類腫瘤治愈機會很大，發現位于外周帶或中央帶的此類腫瘤往往需要通過系統活檢予以確診。對任何一個低回聲區需取3～4個活檢標本，若獲取6個分別來自三維空間的活檢標本，就可得到較完整的資料，使能測定腫瘤的準確體積。

　　3.放射免疫顯像：應用131Ⅰ-人精漿蛋白(r-sm)抗體做放射免疫顯像，可顯示前列腺癌及轉移癌病灶。最佳顯像時間為96h，T/NT值為6.9，69例前列腺癌中66例陽性，陽性率為95.7%。最小檢出腫瘤直徑為0.5cm，其中13例盆腔淋巴結及骨轉移灶同時被檢出，并確定其病灶來源。檢出率比B超及CT更高。放射免疫顯像是一種無創性檢查，可作為篩選檢查方法，但費用較高，亦可出現假陰性結果，仍需配合上述各項檢查才能確診。

　　4.CT和MRI：CT和MRI對A、B期前列腺癌的診斷無價值，這兩種檢查方法不能顯示有診斷意義的影像，更不能提供癌的生物學表現。C、D期患者可借CT和MRI檢查顯示腫瘤有無擴展至包膜外及精囊，有無壓迫輸尿管引起腎積水。

　　5.X線檢查：靜脈腎盂造影可發現晚期前列腺癌遷延膀胱，壓迫輸尿管引起腎輸尿管積水，以及雙側腎功能情況。當發生骨轉移時，可從X線平片上顯示成骨性骨質破壞，可發現病理性骨折。

　　6.骨掃描：核素全身骨掃描可比X線平片更早發現前列腺癌骨轉移，已施行根治性前列腺切除的患者，若20ng/ml，骨掃描不會有異常發現。