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脾切除術

脾切除術術前準備

  • 1

    緊急手術 當脾破裂時須緊急手術時,應在術前準備的同時防治失血性休克,使手術在最短的時間內(nèi)施行。嚴重脾破裂的病人,由于大量內(nèi)出血,多伴有失血性休克,需大量快速輸血,必要時可行動脈加壓輸血,并充足備血。同時應注意其他臟器的多發(fā)性損傷,并給予處理。術前應作胃腸減壓,以免胃膨脹,妨礙顯露。還應給予足量的抗生素,以預防感染。當術前準備基本完成,手術器械備齊后,就應在抗休克治療下,盡早手術止血,不應等待休克糾正。

  • 2

    擇期手術 除破裂之外的慢性脾臟疾病均應行擇期手術。注意改善全身情況,多次少量輸血,保護肝功能,糾正凝血功能不全,進行必要的化驗檢查(包括血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、白細胞總數(shù)和分類、血小板計數(shù)、血管脆性試驗、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間等)。術前應作胃腸減壓,對于食管靜脈曲張的病人,應選擇軟質(zhì)胃管,下管前應服少量液體石蠟,要特別留意,以防大出血。術前還應適量備血,作好輸血準備。亦應給予足量的抗生素。

脾切除術手術過程

  • 1

    體位 平臥位,左腰部墊高。

  • 2

    切口 脾臟腫大不顯著時,常采用左上腹正中旁切口或經(jīng)腹直肌切口,操作方便,并可向上延長,充分顯露常有粘連的脾上極。當脾較大或估計粘連較重時,可采用左上腹l形切口或在上述切口的基礎上補充作橫切口,以更好的顯露脾臟。亦有的作左肋下斜切口或上腹橫切口。

  • 3

    檢查 擇期手術進入腹腔后,需檢查的項目有:①肝:大部分脾切除是用以治療門靜脈高壓癥的,故應常規(guī)檢查肝。如肝已萎縮,屬晚期病變,就應盡量減少手術操作,減輕病人的負擔。必要時切取肝活組織,作病理切片檢查。②脾:主要了解脾臟的大小和周圍(尤其是與膈肌)粘連的情況,有助于防止分離粘連時出血。此外尚需了解副脾的位置和數(shù)目。③腹部其他情況:如腹水的多少,膽道及胰腺有無病變等。④測定門靜脈壓力。

  • 4

    結扎脾動脈 對于脾臟較大者,應結扎脾動脈,使脾縮小,便于操作,減少血液的丟失,使脾內(nèi)大量的血液流入循環(huán)血內(nèi),成為最好的自體輸血。操作時,先切開胃結腸韌帶和胃脾韌帶[圖1⑴⑵],一一結扎韌帶中的血管,進入小網(wǎng)膜腔,顯露出胰體、尾部。在胰上緣觸到搏動的脾動脈,并在胰體、尾交界處選一脾動脈隆起部分,切開后腹膜,用直角鉗仔細分離出脾動脈,并繞以粗絲線結扎[圖1⑶]。結扎脾動脈時須扎兩道(兩道相距0.5cm左右),結扎不要過緊,以能閉合管腔為度,以免撕裂動脈壁;但也不能太松,以免起不到阻斷血流的作用[圖1⑷]。此外,還要注意盡量避免損傷其下方平行的脾靜脈。

  • 5

    分離脾臟 當脾動脈血流阻斷后,將脾稍加按摩即可迅速縮小50%以上,一般不必再注射腎上腺素等藥物。先將脾向上推開,結扎、剪斷附著在脾下極的脾結腸韌帶[圖1⑸]。再將脾拉向內(nèi)側(cè),剪開、結扎脾腎韌帶[圖1⑹]。此時脾已大部分離,即可用右手伸入脾上極的后方,抓住脾臟向下內(nèi)方柔緩牽拉旋轉(zhuǎn),將其輕輕托出;另一只手可協(xié)助托絀上極[圖1⑺]。脾膈韌帶處的膜狀粘連可被鈍性分離,如粘連帶較粗時,應用止血鉗鉗夾、切斷并結扎,即可將脾托出[圖1⑻]。在處理胃脾韌帶上部和脾膈韌帶時,最好在直視下進行,否則常易損傷胃大彎部組織或撕破胃短血管,招致出血。

  • 6

    切除脾臟 將脾托出切口外面,即刻向脾窩內(nèi)堵塞大紗布墊,既利止血,又可防止脾又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周圍的結締組織,將脾門動、靜脈分別結扎切斷(近端血管需結扎加縫扎)。如脾較大,脾蒂較厚,則應在脾門處用3把大止血鉗平行鉗夾脾蒂,在遠端兩把鉗間切斷,在余下兩把止血鉗近端用粗絲線結扎,然后再在兩把鉗間縫扎一道[圖1⑼]。如血管較粗,則可將脾動、靜脈分別結扎處理。在處理脾蒂時,應注意避免損傷胰尾。

  • 7

    將切除的脾放置在無菌漏斗上,任脾內(nèi)血液自然流入含有抗凝保養(yǎng)液的貯血瓶中,備自體輸血用。

  • 8

    止血、檢查 脾切除后(特別是門靜脈高壓癥脾切除后),腹膜后和脾膈韌帶、脾腎韌帶處,常有撕裂的曲張靜脈滲血,造成術后膈下積血、繼發(fā)感染和膈下膿腫,故術中出血點要一一結扎止血。特別是在膈面和左腎上極后腹膜處,要用左手將胃向右側(cè)推開,再用長持針器夾針間斷縫合出血點。此外,還需將胰尾部創(chuàng)面縫合,并用后腹膜縫合覆蓋。然后將大網(wǎng)膜放在左腎區(qū)和脾窩內(nèi),以建立側(cè)支循環(huán),還有利于結腸脾曲的復位。

  • 9

    有門靜脈高壓癥的病人,在脾切除之后,需再測一次門靜脈壓力,和術前對比,以估計療效。

  • 10

    引流、縫合 由于病人肝功能較差,凝血功能不佳,即使術中止血徹底,術后仍有可能發(fā)生創(chuàng)面滲血,甚至術后發(fā)熱和膈下感染,應在脾窩處和胰尾處常規(guī)放置引流物。

  • 11

    一般在脾窩可放置軟雙腔硅膠管,胰尾處放香煙引流,均自切口旁另戳創(chuàng)口引出,注意引流口要寬松。雙腔管引流可酌情放置較長時間[3~5日],必要時可安置負壓裝置,術后持續(xù)吸引,以減少膈下積血或積液的可能。香煙引流可在術后24~48小時拔除[圖1⑽]。如術中滲血嚴重,可于關腹前向脾窩內(nèi)置入卡那霉素或慶大霉素,術后繼續(xù)通過引流管注入上述抗生素2~5日,對預防膈下感染效果很好。

  • 12

    切口各層用絲線間斷縫合。如皮下滲血較多,可于皮下放膠皮片引流,術后24~48小時拔除。

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