甲狀腺次全切除術

甲狀腺次全切除術術前準備

1
甲狀腺機能亢進病人，必須在內科抗甲狀腺藥物治療，基礎代謝率降至正常或接近正常(+15%以下)，脈率在90次/分以下后，停服抗甲狀腺藥物，改服復方碘劑兩周左右，使甲狀腺明顯縮小、變硬，便于手術操作和減少術中出血。具體方法為口服復方碘液(lugol液)，每日3次，第1日每次5滴，次日每次6滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次15滴，維持3～5日后手術。近年來，有人提倡用心得安與復方碘液作術前準備，心得安服用劑量視病情輕重而不同，為每6小時1次，每次10～40mg。這樣術前用藥可縮短準備時間。
2
鎮靜藥物的使用　有失眠或睡眠不安時可用魯米那0.1g或安定5mg，每晚1次口服。
3
必要的術前檢查　如心血管功能和肝、腎功能檢查，基礎代謝測定，喉鏡檢查聲帶功能，x線檢查氣管位置及血鈣、磷測定等。

甲狀腺次全切除術手術過程

1
體位　仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部[圖1-1];頭部兩側用小沙袋固定，以防術中頭部左右移動污染切口。
2
切口　于胸骨上切跡上方2橫指處，沿皮紋作弧形切口，兩端達胸鎖乳突肌外緣;如腺體較大，切口可相應彎向上延長[圖1-2]。切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗牽起上、下皮瓣，用刀在頸闊肌后面的疏松組織間進行分離，上至甲狀軟骨下緣[圖1-3]，下達胸骨柄切跡。此間隙血管較少，過深或過淺分離時常易出血。用無菌巾保護好切口，用小拉鉤拉開切口，用4號絲線縫扎兩側頸前靜脈[圖1-4]。
3
切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺　在兩側胸鎖乳突肌內側緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達甲狀腺包膜[圖1-5]。以示指和刀柄伸至頸前肌群下方，在甲狀腺與假包膜之間輕輕分離甲狀腺腺體，并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷，以擴大甲狀腺的顯露。注意肌肉橫斷部位不應與皮膚切口在同一水平上，避免愈合后形成疤痕粘連[圖1-6]。
4
處理甲狀腺上極　通常先自右葉開始施行手術，為便于處理上極，首先在上極的內側分離、切斷結扎甲狀腺懸韌帶，此韌帶內有血管，分離要仔細，結扎要牢靠。再沿著甲狀腺側葉的外緣用手指向上極剝離，以充分顯露右葉上極。將甲狀腺右葉向下內牽引(或在甲狀腺右上極處貫穿縫扎一針，便向下內牽引甲狀腺上極)，再用小拉鉤將甲狀腺前肌群上斷端向上拉開，露出上極。術者以左手拇、示、中指捏住上極末端，右手持直角鉗由內側沿甲狀腺上動、靜脈深部繞至外側，頂住左示指，向外穿出，引過一根7號絲線，在離開上極約0.5～0cm處結扎上極血管[圖1-7]。在結扎線與上極間再夾2把血管鉗，在血管鉗間剪斷血管，血管殘端再縫扎一道[圖1-8]。注意此處血管結扎、縫扎要牢靠，否則血管一旦縮回，出血較多，處理困難。處理上極血管時應盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經外側支[圖1-9]。繼續鈍性分離甲狀腺上級的后面，遇有血管分支時，可予結扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內側，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈，分離后，結扎、剪斷[圖1-10]。
5
處理甲狀腺下極　將甲狀腺向內上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，用小鉤將甲狀腺前肌群下斷端向下拉開，露出下極，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側有3～4支，并較偏內下方，尋見后予以結扎、切斷[圖1-11]。在少數情況下，此處有甲狀腺最下動脈，如有，應一并結扎、切斷。甲狀腺下動脈一般不需顯露或結扎，以免損傷返神經并使甲狀腺缺血，發生功能障礙。如需結扎，應采用囊內結扎法，不結扎主干，只結扎在遠離喉返神經，進入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支[圖1-12]。一般不需常規顯露喉返神經。
6
處理峽部　完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側，顯露甲狀腺峽部，用血管鉗由峽部下緣的氣管前方向上分離峽部后方，將鉗尖由峽部上方穿出[圖1-13]。張開血管鉗，擴大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結扎后在兩結扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住、切斷、結扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續向旁分離，至氣管的前外側面為止[圖1-14]。至此，右側甲狀腺基本已大部分離。
7
楔狀切除甲狀腺　從腺體外緣將甲狀腺體向前內側翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留甲狀旁腺和避免損傷喉返神經。沿外側預定的切斷線上，用一排或兩排蚊式直血管鉗夾住少許腺體組織[圖1-15]。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按病人中毒的程度而定。如為甲狀腺機能亢進病人，應切除腺體的90%左右。一般每側殘留腺體組織約一拇指末節大小的薄片遮蓋甲狀旁腺及喉返神經，即足以維持其生理功能，又不致復發。對于結節性甲狀腺腫的病人，則應適當多保留一些(約相當于機能亢進病人保留的2倍左右)。腺體后面被膜亦應盡量多保留，以防止損傷甲狀旁腺和喉返神經[圖1-16]。為了減少斷面出血，切除前術者或助手可用左手在鉗子下面壓緊甲狀腺下動脈，或在兩排血管鉗之間，邊切邊止血，以減少出血。在腺體殘面上的出血點均應結扎或縫扎，然后再對緣縫合[圖1-17]。縫合時注意穿針不要過深，以免縫住喉返神經。用熱鹽水紗布堵塞切除后的甲狀腺窩。右側葉切除后，以同法切除左側葉。
8
引流、縫合切口　將雙側甲狀腺殘面徹底縫合止血后，用熱鹽水紗布敷于創面。此時抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，移去熱鹽水紗布;再查有無出血點，見整個創面無出血，在左、右腺體窩處，分別置管形膠皮片或直徑在3～5mm的細引流管，自胸鎖乳突肌內緣和切口兩角引出并固定[圖1-18、19]。切口逐層縫合。

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