乳腺癌一般治療
一、乳腺癌西醫(yī)治療
一）外科手術(shù)治療
手術(shù)治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一。術(shù)式有多種，對其選擇尚乏統(tǒng)一意見，總的發(fā)展趨勢是，盡量減少手術(shù)破壞，在設(shè)備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形。無論選用何種術(shù)式，都必須嚴格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。
(一)手術(shù)適應(yīng)癥
Halsted首創(chuàng)乳癌根治術(shù)，因手術(shù)合理，療效明確，近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標準方式。近半個世紀以來，對乳癌術(shù)式進行了不少探索性修改，總的趨勢不外保守和擴大兩方面，至今仍爭論不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手術(shù)的代表性手術(shù)。術(shù)后需輔以放療，放射劑量不一，一般為30～70Gy，對嚴格選擇的局限性早期癌，可以收到較好的療效。但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法，以及如何準確無誤地選擇此類早期癌，還難得出結(jié)論。
(二)手術(shù)禁忌癥
1.全身性禁忌癥：
①腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者。②年老體弱不能耐受手術(shù)者。③一般情況差，呈現(xiàn)惡液質(zhì)者。④重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。
2.局部病灶的禁忌癥：
Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者：①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半;②乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié);③乳腺癌侵犯胸壁;④臨床檢查胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實為轉(zhuǎn)移;⑤患側(cè)上肢水腫;⑥鎖骨上淋巴結(jié)病理證實為轉(zhuǎn)移;⑦炎性乳腺癌。有下列五種情況之二者：①腫瘤破潰;②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內(nèi);②癌瘤與胸大肌固定;④腋淋巴結(jié)最大長徑超過2.5cm;⑤腋淋巴結(jié)彼此粘連或與皮膚、深部組織粘連。
(三)手術(shù)方式
1.乳腺癌根治術(shù)
2.乳腺癌擴大根治術(shù)
3.仿根治術(shù)(改良根治術(shù))
4.乳房單純切除術(shù)
5.小于全乳切除的術(shù)式
二）放射治療
放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分，是局部治療手段之一。與手術(shù)治療相比較少受解剖學(xué)、病人體質(zhì)等因素的限制，不過放射治療效果受著射線的生物學(xué)效應(yīng)的影響。用目前常用的放療設(shè)施較難達到完全殺滅腫瘤的目的，效果較手術(shù)遜色。因此，目前多數(shù)學(xué)者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療。放射治療多用于綜合治療，包括根治術(shù)之前或后作輔助治療，晚期乳腺癌的姑息性治療。近10余年來，較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多，療效與根治術(shù)無明顯差異，放射治療在縮小手術(shù)范圍中起了重要作用。
三）激素受體測定與內(nèi)分泌治療的關(guān)系
激素受體測定與乳腺癌的療效有明確關(guān)系：①雌激素受體陽性者應(yīng)用內(nèi)分泌治療的有效 率為50%～60%，而陰性者有效率低于10%。同時測定孕酮受體可以更正確地估計內(nèi)分泌治療效果，兩者皆陽性者有效率可達77%以上。受體的含量與療效的關(guān)系是正相關(guān)，含量越高，治療效果亦越好。②受體陰性的細胞常是分化較差的。受體陰性的病人術(shù)后易有復(fù)發(fā)。不論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，受體陰性者預(yù)后較陽性者差。陽性者如有復(fù)發(fā)時常傾向于皮膚，軟組織或骨轉(zhuǎn)移，而陰性者則傾向于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。③激素受體的測定目前已用于制訂術(shù)后輔助治療的方案，受體陽性者尤其是絕經(jīng)后的病例可以應(yīng)用內(nèi)分泌治療作為術(shù)后的輔助治療。而絕經(jīng)前或激素受體陰性者則以輔助性化療為主。
四）內(nèi)分泌治療
內(nèi)分泌治療乳癌是非治愈性的，但對于激素依賴性乳癌卻可收到不同程度的姑息療效。癌細胞胞漿和胞核內(nèi)雌激素受體(ER)含量愈多，其激素依賴性也愈強。而且應(yīng)牢記，閉經(jīng)前發(fā)生的乳癌與閉經(jīng)后發(fā)生的乳癌在治療上有所不同。
五）化學(xué)藥物治療
(一)輔助化療的原理多數(shù)乳腺癌
為一全身性疾病已被眾多的實驗研究和臨床觀察所證實。當乳腺癌發(fā)展到大于lcm，在臨床上可觸及腫塊時，往往已是全身性疾病，可存在遠處微小轉(zhuǎn)移灶，只是用目前的檢查方法尚不能發(fā)現(xiàn)而已。手術(shù)治療的目的在于使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)得到最大程度的局部控制，減少局部復(fù)發(fā)，提高生存率。但是腫瘤切除以后，體內(nèi)仍存在殘余的腫瘤細胞。基于乳腺癌在確診時已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機體內(nèi)殘余的腫瘤細胞以提高外科手術(shù)的治愈率。
(二)術(shù)前輔助化療
1.術(shù)前化療的意義
(1)盡早控制微轉(zhuǎn)移灶。
(2)使原發(fā)癌及其周圍擴散的癌細胞產(chǎn)生退變或部分被殺滅，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。
(3)進展期乳癌以及炎癥型乳癌限制了手術(shù)治療的實施。術(shù)前化療可使腫瘤縮小，以便手術(shù)切除。
(4)可以根據(jù)切除腫瘤標本評價術(shù)前化療效果，作為術(shù)后或復(fù)發(fā)時選擇化療方案的參考。
2.術(shù)前化療的方法
(1)術(shù)前全身化療：上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院自1978年起對96例乳腺癌患者術(shù)前口服嘧啶苯芥，每日15mg，服ld停2d，服用總量為45mg后手術(shù)。與94例對照組相比，Ⅲ期病人的5年生存率在用藥組為56.3%，對照組為39.3%。
(2)術(shù)前動脈灌注化療：有胸內(nèi)動脈插管及鎖骨下動脈插管兩種方法。
(三)術(shù)后輔助化療
1.術(shù)后輔助化療的適應(yīng)癥
(1)腋窩淋巴結(jié)陽性的絕經(jīng)前婦女，不論雌激素受體情況如何，均用已規(guī)定的聯(lián)合化療，應(yīng)當作為標準的處理方案。
(2)腋窩淋巴結(jié)陽性和雌激素受體陽性的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)當首選抗雌激素治療。
(3)腋窩淋巴結(jié)陽性而雌激素受體陰性的絕經(jīng)后婦女，可以考慮化療，但不作為標準方案推薦。
(4)腋窩淋巴結(jié)陰性的絕經(jīng)前婦女，并不普遍推薦輔助治療，但對某些高危病人應(yīng)當考慮輔助化療。
(5)腋窩淋巴結(jié)陰性的絕經(jīng)后婦女，不論其雌激素受體水平如何，無輔助化療的適應(yīng)證，但某些高危病人應(yīng)考慮輔助化療。
淋巴結(jié)陰性乳腺的高危險復(fù)發(fā)因素有如下幾點：①激素受體(ER，PR)陰性。②腫瘤S期細胞百分率高。③異倍體腫瘤。④癌基因CerbB-2有過度表達或擴增者。
2.對輔助化療的現(xiàn)代觀點
(1)輔助化療宜術(shù)后早期應(yīng)用，爭取在術(shù)后2周應(yīng)用，最遲不能超過術(shù)后一個月，如果待病灶明顯后再用，將降低療效。
(2)輔助化療中聯(lián)合化療比單藥化療的療效好。
(3)輔助化療需要達到一定的劑量，達到原計劃劑量的85%時效果較好。
(4)治療期不宜過長，對乳腺癌術(shù)后主張連續(xù)6療程的化療。
(五)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的化療
1.若無腦水腫，可先用x線體層掃描定位，給予放射治療。有腦水腫的患者，應(yīng)先用利尿劑甘露醇及大劑量皮質(zhì)激素控制腦水腫。
2.病變廣泛或無法定位時，可先用易透過血腦屏障的脂溶性化療藥，如CCNU口服100mg每3-4周1次，MECCNul25mg口服每4～6周1次。
(六)癌性胸腔積液的化療
盡量抽凈胸水，再選用下列化療藥注入胸腔：①消瘤芥40～60mg;②氮芥10mg;⑦噻替派30mg;④絲裂霉素6～8mg;⑤氟脲嘧啶looomg;⑥順氯銨鉑90～120mg。以上化療藥，除順氯銨鉑為每3周注射1次(同時全身水化)外，一般每周胸腔內(nèi)注射1次。
乳腺癌辨證論治
二、乳腺癌中醫(yī)治療
(1)中醫(yī)治療原則：
①以毒攻毒法：歷代醫(yī)學(xué)家治療癌癥大多以攻毒為主，利用其開結(jié)拔毒的功效，逐步消滅殘余的癌細胞，但臨床上必須慎重掌握，適可而止。
②清熱解毒法：在清熱解毒藥中，有許多中藥具有抗癌作用。清熱解毒法是治療惡性腫瘤最常用的法則之一。在中、晚期乳腺癌病人中，一般多伴有毒熱內(nèi)蘊或邪熱瘀毒的癥狀，此時本大法可與其他方法結(jié)合治療，多獲良效。
③活血化瘀法：中醫(yī)專家認為，腫瘤與瘀血有關(guān)，瘀血是乳腺癌的病理病因之一。活血化瘀藥的應(yīng)用，不但能改善乳腺癌病人的高凝狀態(tài)”，使癌細胞處于抗癌藥物及病人自身免疫活性細胞抑制之下，而且能降低血小板凝聚，減少腫瘤的轉(zhuǎn)移，有利于癌癥的控制和癌灶的清除。
④扶正祛邪法：中醫(yī)認為，當人體正氣虧虛時，邪氣才能所湊，即致病因子得以發(fā)揮作用，而導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生，并使腫瘤得以浸潤、擴散和轉(zhuǎn)移，所以扶正祛邪是治療乳腺癌的根本方法之一。
⑤軟堅散結(jié)法：中醫(yī)理論指出，對堅硬如石的腫瘤，堅者削之，結(jié)者散之，客者除之。此法已普遍應(yīng)用于臨床。與其他療法結(jié)合，可增強消除癌瘤的效果。
⑥化痰祛濕法：許多腫瘤是痰濕凝聚所引起，因此，化痰祛濕法在腫瘤中醫(yī)治療中占有重要地位，它不但可減輕癥狀，對有些腫瘤亦可得以控制。
中醫(yī)中藥治療乳腺癌歷來是采用內(nèi)治的方法，按辨證施治的原則進行，主要根據(jù)辨證求因，審因論治之法分為肝郁氣滯、沖任失調(diào)、瘀毒內(nèi)阻、氣血衰竭4型分別施治。
(2)辨證施治法：
①肝郁氣滯型：
主癥：七情所傷，所愿不遂，肝郁氣滯，引起體內(nèi)氣血失調(diào)，臟腑功能紊亂而出現(xiàn)乳腺腫塊，脹痛，兩脅作脹，心煩易怒，脈弦滑，舌苔薄黃或薄白。
治法：舒肝理氣，活血散結(jié)。
方藥：當歸9g，白芍9g，柴胡9g，桔葉9g，白芷6g，青皮6g，瓜蔞30g，茯苓9g，白術(shù)9g。
按語：乳房位于胸脅，為肝經(jīng)所布，肝失疏泄則出現(xiàn)乳腺脹滿痛疼、脅疼及肝郁不舒癥狀。氣滯日久致成瘀血，結(jié)于乳中成塊。方中柴胡、青皮、桔葉舒肝理氣散結(jié);當歸、白芍養(yǎng)血柔肝;瓜蔞、白芷消腫散結(jié)止痛;茯苓、白術(shù)健脾利濕益氣。
②沖任失調(diào)型：
主癥：除有上述肝郁氣滯型的癥狀外，兼有月經(jīng)失調(diào)，腰腿酸軟，五心煩熱，脈細數(shù)無力，舌質(zhì)紅，苔少有龜裂。
治法：舒肝理氣，滋補肝腎，調(diào)理沖任。
方藥：香附10g，郁金10g，川楝子10g，白芍15g，桔葉10g，川芎10g，當歸10g，生熟地各15g，女貞子10g，枸杞子15g，生山藥15g，野菊花15g，瓜蔞30g。
按語：肝郁化火，灼傷陰液致肝腎陰虛，沖任失調(diào)。方中當歸、川芎、熟地、白芍調(diào)理經(jīng)血;生地、枸杞子、女貞子滋陰補腎;香附、郁金、川楝子、桔葉舒肝理氣;生山藥健脾;野菊花、瓜蔞解毒散結(jié)。
③毒熱蘊結(jié)型：
主癥：乳房腫塊迅速增大，疼痛，甚則潰爛、翻花。
治法：攻毒解毒。
方藥：鳳尾草9g，白毛藤30g，劉寄奴9g，鐵樹葉15g，蜂房9g，蛇蛻3g，蜣螂蟲9g，貓爪草30g，山慈姑15g，鬼箭羽9g。
按語：熱毒蘊結(jié)，宜攻毒解毒。方中鳳尾草、白毛藤、劉寄奴、鐵樹葉清熱解毒;蜂房、蛇蛻、螂蟲、貓爪草、山慈姑、鬼箭羽活血化瘀解毒。
④氣血虧虛型：
主癥：乳腺潰爛，久則氣血衰敗，正氣大虧，而見蒼白貧血，消瘦乏力，口干，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白，脈滑數(shù)。
治法：扶正祛邪，氣血雙補。
方藥：土炒白術(shù)12g，人參、茯苓、陳皮、熟地、川芎、當歸、貝母、香附、白芍各6g，桔梗、甘草各3g。
按語：乳腺癌晚期，病情發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)正虛邪實情況，治應(yīng)扶正祛邪，補氣養(yǎng)血。方中土炒白術(shù)、人參、茯苓、熟地、川芎、當歸健脾益氣，補血活血;陳皮、香附、桔梗行氣散結(jié);甘草調(diào)和諸藥，扶正祛邪。
(3)古醫(yī)方舉例：古代中醫(yī)文獻中，治療乳腺癌的方藥很多，有內(nèi)治外治諸方，以下舉幾例供參考。
①生螃蟹殼瓦上焙焦，研末酒沖，每服6g，以消為度。治乳腺癌初起，堅硬，腫物如豆大。
②川郁金10g，玫瑰花10g，青皮、陳皮各8g，桔葉、赤白芍、山慈姑、僵蠶各10g，當歸15g，瓜蔞30g，水煎分服。主治乳腺癌初起，或乳腺癌手術(shù)后治療。
③十六味流氣飲：當歸、白芍、人參、桔梗、川芎、枳殼、厚樸、白芷、蘇葉、防風(fēng)、烏藥、檳榔各10g，黃芪20g，官桂、木通各4g，甘草6g，煎服。治療乳腺癌氣滯肝郁、氣血虧虛者。
④季芝鯽魚膏：活鯽魚、鮮山藥(去皮)各等份，共搗如泥，如麝香少許，涂核上，覺癢極，勿搔動，7天1換。治乳巖初起。外敷。
⑤鞭蓉膏：芙蓉葉、澤蘭葉、黃柏、黃岑、黃連、大黃各等份，共研成細末，過重籮，入冰片6g，用凡士林調(diào)成20%軟膏。主治炎性乳腺癌。此外，抗癌中藥中常用于治療乳腺癌的有：山慈姑、土貝母、瓜蔞、桔葉、蒲公英、漏蘆、留行子、穿山甲、天葵子、龍葵、青皮、芙蓉花、七葉一枝花等。
