膀胱損傷一般治療
一、膀胱損傷西醫(yī)治療
膀胱破裂的早期治療包括綜合療法、休克的防治、緊急外科手術(shù)和控制感染。晚期治療主要是膀胱瘺修補(bǔ)和一般支持性的處理。
(一)休克的處理
休克的預(yù)防和治療是最首要的急救措施，也是手術(shù)前必要的準(zhǔn)備，包括輸血、輸液以及興奮劑的應(yīng)用等，迅速使傷員脫離休克狀態(tài)。這種情況尤于伴有骨盆骨折時(shí)常有發(fā)生。
(二)緊急外科手術(shù)
處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無(wú)伴發(fā)損傷而定。手術(shù)的主要目標(biāo)為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補(bǔ)和外滲液的徹底引流。若腹腔內(nèi)其它器官也有損傷，應(yīng)同時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>
1、非手術(shù)治療
膀胱挫傷一般無(wú)須特別處理，囑多飲水，適當(dāng)休息，嚴(yán)重者可尿道插管引流尿液，必要時(shí)給予抗生素。
對(duì)腹膜外膀胱破裂的病人，50年前就有用單純經(jīng)尿道插管治療的方法，后因并發(fā)癥多，逐漸被人遺忘。自20世紀(jì)70年代起，臨床報(bào)道又日漸增多。一般認(rèn)為，腹膜外膀胱破裂，無(wú)論男女，裂口大小，滲出多少，皆可如此處理。然而Kotkin等治療的29例中，26%發(fā)生了并發(fā)癥，包括膀胱延期愈合、尿外滲感染和盆腔血腫感染并發(fā)膿毒血癥。失敗的主要原因是，尿路感染未預(yù)防性應(yīng)用抗生素和尿管引流欠佳。
鑒于此，有些醫(yī)師提出，對(duì)腹膜外膀胱破裂以單純尿液引流法治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，并注意以下事項(xiàng)：①診斷必須在12h內(nèi)做出;②無(wú)需要手術(shù)探查的其他并發(fā)傷;③無(wú)尿路感染的既往史;④裂口不大，且無(wú)明顯出血者;⑤插入導(dǎo)尿管口徑要夠大，成人不應(yīng)小于24F，并保持引流通暢，若開始24～48h不能達(dá)此目的者，應(yīng)改用手術(shù)探查;⑥密切觀察病情，若有指征隨時(shí)手術(shù);⑦預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，特別是針對(duì)革蘭陰性桿菌的藥物。
2.手術(shù)治療
手術(shù)步驟：恥骨上正中切口，依次切開下層筋膜并分離及牽開腹直肌以顯露膀胱前間隙。腹膜外型和腹膜內(nèi)型的膀胱破裂分別處理如下：
1）腹膜外型膀胱破裂
在膀胱前間隙可見大量血液和尿外滲。吸盡后顯示膀胱前壁。骨折的恥骨不必細(xì)究。如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，結(jié)扎出血的血管以止血。必要時(shí)切開膀胱前壁探查膀胱內(nèi)部，證實(shí)破裂部位及大小。去除無(wú)生機(jī)的組織后，裂口內(nèi)層粘膜必須用可吸收縫線縫合。縫合時(shí)應(yīng)注意避免縫扎輸尿管。如病情危重，裂口近膀胱頸部而難以仔細(xì)縫合時(shí)，勿需勉強(qiáng)修補(bǔ)，作恥骨上膀胱造口術(shù)并徹底引流膀胱前間隙后，裂口可自行愈合。膀胱裂口修復(fù)后，留置保留導(dǎo)尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會(huì)陰、陰囊甚至股部有尿外滲時(shí)，必須徹底切開引流以免繼發(fā)感染。
2）腹膜內(nèi)型膀胱破裂
切開腹膜，吸盡腹腔內(nèi)的液體，探查膀胱圓頂和后壁以確定裂口，同時(shí)可在腹膜反折下切開膀胱前壁并觀察膀胱內(nèi)部。修復(fù)裂口后如無(wú)腹腔內(nèi)臟損傷，即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺。并引流膀胱前間隙。
(三)晚期治療
主要是處理膀胱瘺，必須待傷員一般情況好轉(zhuǎn)和局部急性炎癥消退后才可進(jìn)行。長(zhǎng)期膀胱瘺可使膀胱發(fā)生嚴(yán)重感染和攣縮，應(yīng)采取相當(dāng)防治措施。手術(shù)主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織，縫合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術(shù)。結(jié)腸造口應(yīng)在膀胱直腸瘺完全修復(fù)愈合后才關(guān)閉。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)，在恥骨上膀胱另造瘺口，并引流膀胱前間隙。
開放性膀胱損傷，應(yīng)迅速手術(shù)探查，不僅能夠了解膀胱損傷情況，還可了解其他并發(fā)傷。對(duì)腹膜內(nèi)膀胱破裂者，手術(shù)修補(bǔ)較為安全。已經(jīng)明確有腹部并發(fā)傷的病人，手術(shù)探查同時(shí)處理膀胱乃順理成章之舉。手術(shù)處理原則包括充分清理膀胱周圍和其他部位外滲的尿液，修補(bǔ)膀胱壁缺損，遠(yuǎn)離損傷部位行尿流改道。
除非因其他并發(fā)傷需特殊切口外，一般取恥骨上中線切口即可，必要時(shí)向上延長(zhǎng)。切開腹直肌前鞘，分開腹直肌，即見膀胱周圍之血腫。先切開腹膜，探查有否腹腔臟器損傷，如果并發(fā)有腹內(nèi)器官損傷時(shí)，適當(dāng)處理后再探查膀胱。對(duì)腹膜內(nèi)膀胱破裂者，以3-0或4-0腸線分2層或3層縫合膀胱裂口，吸凈腹腔尿液，縫合腹膜。若為腹膜外膀胱破裂，切開膀胱前壁，在膀胱內(nèi)探查裂口部位、大小和數(shù)目，并于其內(nèi)進(jìn)行修補(bǔ)，且莫在外行廣泛分離尋找裂口。探查過(guò)程中，要密切注意雙側(cè)輸尿管開口，尤其在火器傷者。如有疑問(wèn)，可靜脈注射0.4%靛胭脂5ml，5～8min可見其開口有藍(lán)色尿液排出，說(shuō)明輸尿管未發(fā)生損傷;也可向有疑問(wèn)的輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)管流出清亮尿液時(shí)，亦表明輸尿管無(wú)損傷。縫合靠近膀胱頸裂口時(shí)要特別小心，以免傷及括約肌。不論何種膀胱破裂，術(shù)后均應(yīng)行恥骨上膀胱造瘺，膀胱周圍放置引流。
膀胱破裂伴有膜部尿道損傷的處理：創(chuàng)傷所致膀胱與尿道同時(shí)破裂者并不少見，其發(fā)生率為10%～29%。①后尿道損傷伴有骨盆骨折的病人，經(jīng)若干小時(shí)后，恥骨上仍摸不到膨脹的膀胱，病人亦無(wú)明顯低血壓，應(yīng)考慮膀胱破裂之可能。②骨盆骨折伴隨尿道損傷及多處損傷的病人，也應(yīng)注意同時(shí)有膀胱破裂的存在。③下腹擠壓傷后，尿道外口有血或有血尿的病人，應(yīng)積極安排尿路造影。④骨盆骨折合并尿道損傷者，若無(wú)明顯脫水征，亦無(wú)腎病既往史，但血尿素氮BUN升高者應(yīng)懷疑有腹膜內(nèi)膀胱破裂的可能。⑤骨盆骨折伴尿道損傷的患者，因腹內(nèi)傷需手術(shù)探查時(shí)，應(yīng)探查膀胱，特別是膀胱內(nèi)。⑥一經(jīng)確診，單經(jīng)尿道插管，或經(jīng)恥骨上插管易招致嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)最好先將膀胱破裂處給予修補(bǔ)，至于后尿道破裂，選擇相應(yīng)的方法予以治療。
二、預(yù)后
膀胱的愈合能力極強(qiáng)，如果處理及時(shí)得當(dāng)，很少發(fā)生并發(fā)癥。傷后早期可能會(huì)有尿急、尿頻或發(fā)生不穩(wěn)定膀胱，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，將逐漸恢復(fù)正常。由導(dǎo)管所致膀胱感染，以適當(dāng)?shù)目股刂委煟Ч草^滿意。只要尿道不存在梗阻，恥骨上造瘺管拔除后，極少形成尿瘺。膀胱損傷的病死率仍然較高。據(jù)報(bào)道為15.6%～22%，主要是由并發(fā)傷而致，與膀胱損傷相關(guān)者則因延誤診斷和處理失當(dāng)。
膀胱損傷辨證論治
三、膀胱損傷中醫(yī)治療
