火器性顱腦損傷一般治療
火器性顱腦損傷西醫治療
一、治療
1.救治原則與措施
(1)急救：
①保持呼吸道通暢：簡單的方法是把下頜向前推拉，側臥，吸除呼吸道分泌物和嘔吐物，也可插管過度換氣。
②搶救休克：強調早期足量的輸血和控制氣路是戰爭與和平時期槍傷治療的兩大原則。火器性穿通傷可急癥輸低滴度“O”型全血，但最好還是輸同型血。
③嚴重腦受壓的急救：傷員在較短時間內出現單側瞳孔散大或很快雙瞳變化，呼吸轉慢，估計不能轉送至手術醫院時，則應迅速擴大穿通傷入口，創道淺層血腫常可涌出而使部分傷員獲救，然后再考慮轉送。
④創傷包扎：現場搶救只作傷口簡單包扎，以減少出血，有腦膨出時，用敷料繞其周圍，保護腦組織以免污染和增加損傷。強調直接送專科處理，但已出現休克或已有中樞衰竭征象者，應就地急救，不宜轉送。盡早開始大劑量抗生素治療，應用TAT。
(2)優先手術次序：
大量傷員到達時，傷員手術的順序大致如下：
①有顱內血腫等腦受壓征象者，或傷道有活動性出血者，優先手術。
②顱腦穿通傷優先于非穿通傷手術，其中腦室傷有大量腦脊液漏及顱后窩傷也應盡早處理。
③同類型傷，先到達者，先作處理。
④危及生命的胸、腹傷優先處理，然后再處理顱腦傷;如同時已有腦疝征象，傷情極重，在良好的麻醉與輸血保證下，兩方面手術可同時進行。
(3)創傷的分期處理：
①早期處理(傷后72h以內)：早期徹底清創應于24h以內完成，但由于近代有效抗生素的發展，對于轉送較遲，垂危或其他合并傷需要緊急處理時，腦部的清創可以推遲至72h。一般認為傷后3～8h最易形成創道血腫，故最好在此期或更早期清創。
②延期處理(傷后3～6天)：傷口如尚未感染，也可以清創，術后縫合傷口，置橡皮引流，或兩端部分縫合或不縫依具體情況而定。傷口若已感染，則可擴大傷口和骨孔，使膿液引流通暢，此時不宜腦內清創，以免感染擴散，待感染局限后晚期清創。
③晚期處理(傷后7天以上)：未經處理的晚期傷口感染較重，應先藥物控制感染，若創道淺部有碎骨片，妨礙膿液引流，也可以擴大傷口，去除異物，待后擇期進一步手術。
④二期處理(再次清創術)：顱腦火器傷可由于碎骨片、金屬異物的遺留、腦脊液漏及術后血腫等情況進行二次手術。
2.清創術原則與方法
麻醉、術前準備、一般清創原則基本上與平時開放性顱腦損傷的處理相同，在戰時，為了減輕術后觀察和護理任務，宜多采用局麻或只有短暫的全身麻醉。開顱可用骨窗法和骨瓣法，徹底的顱腦清創術要求修整嚴重污染或已失活的頭皮、肌肉及硬腦膜，摘盡碎骨片，確實止血。對過深難以達到的金屬異物不強求在一期清創中摘除。清創術后，顱內壓下降，腦組織下塌，腦搏動良好，沖凈傷口，縫合修補硬腦膜，縫合頭皮，硬腦膜外可置引流1～2天。
對于腦室傷，要求將腦室中的血塊及異物徹底清創，充分止血，術畢用含抗生素的生理鹽水沖凈傷口，對預防感染有一定作用，同時可做腦室引流。摘出的碎骨片數目要與X線平片之數目核對，避免殘留骨片形成顱內感染的隱患。新鮮傷道中深藏的磁性金屬異物和彈片，可應用磁性導針伸入傷道吸出。顱腦貫通傷出口常較大，出口的皮膚血管也易于損傷，故清創常先從出口區進行。若入口處有腦膨出或血塊涌出，則入口清創優先進行。
下列情況硬腦膜不予縫合修補，而需行減壓術：
①清創不徹底;
③已化膿之創傷，清創后仍需傷道引流;
④止血不徹底。
3.術后處理
腦穿通傷清創術后，需定時觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，觀察有無顱內繼發出血、腦脊液漏等。加強抗腦水腫、抗感染、抗休克治療。保持呼吸道通暢，吸氧。躁動、癲癇高熱時，酌用鎮靜藥，冬眠藥和采用物理方法降溫，昏迷癱瘓傷員，定時翻身，預防肺炎，褥瘡和泌尿系感染。
二、預后
穿透傷的病死率在第一次世界大戰初期為49.3%～60.7%，后期約為30%，第二次世界大戰時降至15%。近年的病死率仍在10%以上。主要死亡原因為：
①腦部重要區域損傷;
②并發顱內血腫;
③合并傷與休克;
④顱內感染等。近20年來，我國創傷彈道學研究發展很快，對各種投射物的致傷效應、致傷機制、損傷特點、顱腦火器傷的直接損傷、鄰近損傷、遠隔部位損傷(遠達效應)及其對全身影響的認識逐漸深入。采用創傷彈道學理論來指導火器傷的治療，取得了良好的效果。顱腦火器傷的病死率目前已經降至9.4～9.6%。
