醫源性氣管及主支氣管損傷一般治療

　醫源性氣管及主支氣管損傷西醫治療

一、治療

　　由氣管插管引起的氣管梗阻性病變的治療是一個復雜的問題。進行性氣管狹窄同時有高度氣管梗阻的病人，如果已經拔管或不再接受通氣支持，一般均需外科治療。另一方面，亦可接受保守治療，如擴張狹窄的氣管段，或重新氣管切開，并通過狹窄部放入較細的氣管插管，并在插管上開窗，使病人能夠講話，這樣病人帶著氣管T管能維持生活。這個措施能使病人安全地有時間擇期接受手術治療。如氣管狹窄恰在隆突稍上的病人，則不適合用此法維持，因為氣管插管可能滑回到狹窄上方，這類病人雖然病情較重，也應積極進行外科探查。

　　一些病人的病變未侵蝕氣管壁深部亦無嚴重狹窄，可采用反復擴張、局部注射激素等待瘢痕組織消退的保守療法，其具體做法是：用醋酸潑尼松龍每次40mg分4點注入狹窄處，每處10mg。

　　與此同時每月擴張1次。有時亦可用激光、電灼、冷凍等方法。其即刻療效尚佳。記憶合金鎳鉻支架也有一定效果，當記憶合金支架遇冷時，其形狀可被拉成細絲狀，放入氣管狹窄段后，記憶合金支架因體溫而升至30℃以上，其螺旋支架形狀恢復，撐開氣管狹窄段。另外亦可長時間放置較細的帶硅膠T形的氣管插管，等待狹窄進展穩定或者消退，最終拔除支架，氣管至少能部分開放，而保證其通氣功能。有的病人帶金屬氣管插管已經數月甚至數年，如果取出氣管插管，其氣管腔在幾分鐘內就會閉合，這種病人要使其恢復正常，就必須要有計劃周全的、認真實施的外科氣管重建。

　　呼吸儲備功能較差的病人，如果在氣管重建的手術中完全經胸膜外，在手術結束時，麻醉狀態下維持呼吸相對正常，術后可以不必進行通氣支持。

1.手術適應證

與正常氣管和早期氣管腫瘤的病人不同，醫源性氣管損傷在氣管狹窄段的周圍有較重的炎癥反應，有在炎癥修復過程中出現的大量的纖維組織，血運比較差，組織彈性亦低下，故氣管狹窄段長度<4cm者，臨床上可行狹窄段氣管的切除，氣管對端吻合術，效果尚好，成功率亦高。如果狹窄段過長，估計進行氣管對端吻合有困難，可用氣管腔內置管，從氣管切開造口引出體外，維持病人的正常通氣。如系氣管多處狹窄，外科處理上較為復雜，應周密安排，慎重考慮。

　　2.術前準備

手術治療前應注意評價氣管受累的長度，喉部的功能，還要除外氣管壁軟化、神經性聲門失調和氣道燒傷等情況。

　　術前要常規進行纖維支氣管鏡檢查，在檢查時，除注意氣管狹窄段的位置和管腔狹窄程度外，還應當了解聲門和聲帶的功能。術前應攝氣管正、側位體層像，CT掃描，有條件的應當行MRI檢查，以便從不同方位了解氣管狹窄的長度、部位以及氣管狹窄與縱隔組織、器官、大血管的關系。通過以上檢查，來充分地判斷、估計病變局部的情況、外科治療的難易程度以及手術治療的預后。

　　3.手術治療

對于氣管切開造口長期不閉合的病人，其外科治療方法是將造口邊緣作為一期皮瓣的基底部。

　　做一環繞氣管切開造瘺口的環形切口，抬起皮瓣的邊緣，但不損傷破壞血運，然后翻轉皮環用皮下縫線關閉造瘺口。這一環形瓣的皮膚面是光滑的并朝向氣管內，再用一短小向側方延伸的切口，游離肌束并將其拉到中央填補缺損，然后縫合頸闊肌，用皮內縫線水平方向關閉皮膚。通過巧妙的成形術關閉氣管切開造口，使氣管的內面完整光滑，雖然在很多病例單純用肌瓣也有同樣的效果，但偶爾有間質面在氣管內形成肉芽腫而須進一步整復者。

　　氣管切開造口引起的氣管狹窄，如果影響到病人的通氣，就必須手術治療。手術方法是切除氣管的狹窄段，重建支氣管。這類手術多數情況下采用頸部領狀切口就可完成，偶爾頸部切口亦可略高一些，繞過氣管切開造口，也可做水平切口，而皮下的切口也為水平方向，但不與皮膚切口在同一平面。如果氣管在造口下方有狹窄，皮膚也可能不需從造口外分開，在這種情況下，氣管造口可作為術后的吸引點，以后可能自行閉合。然而，氣管不得不行廣泛切除時，就要把皮膚從造口處分開，以爭取平面，這種情況下，應重新行氣管切開，并使其自行愈合。如果氣管切開位于胸骨后，且皮膚回納有困難，則可利用帶蒂的肌瓣來封閉，使其固定在適當的位置上。

　　比較困難的問題是切除高位的、環狀軟骨下方的氣管切開引起的氣管狹窄，在這種情況下，首先要斜行切開環狀軟骨的下部，將氣管縫在喉部，其基本技術與氣管吻合技術相同，應盡量使黏膜對合，一些縫線不一定縫透環狀軟骨的全層，但上斜角要嵌在下切面的中點，通過喉下部的黏膜從腔內出針，然后再縫氣管，使二者貼近，很多病人在喉部有不同程度的黏膜下纖維化，并可引起管腔的狹窄，在這種情況下，吻合就不能十分滿意。

　　由氣管切開引起的累及甲狀軟骨下的氣管狹窄，一般范圍較廣，氣管重建亦較難，復雜的分期進行的外科手術的結果不十分令人滿意。Grillo 1982年報告了18例這類氣管狹窄病例，應用一期外科矯正手術，即切除喉的前下部和狹窄的氣管，并用氣管遠端與甲狀軟骨吻合，其中16例取得良好的結果。

　　氣管狹窄段的節段性切除，氣管重建對端吻合術的具體方法、麻醉的要求參見氣管、支氣管腫瘤有關章節。氣管狹窄段的切除范圍可不必過多，緊貼狹窄段邊緣，無須多切正常組織，但吻合要求盡可能在正常組織上進行，如殘留有瘢痕組織，容易發生吻合口的再狹窄。

　　狹窄段>4cm者，根據病人的具體情況，權衡手術方式的利弊決定治療方案，有時勉強進行氣管狹窄段切除，氣管對端吻合術，勢必造成吻合口張力過大，術后容易出現并發癥，預后往往欠佳。

　　大多數長段氣管狹窄的病人，可用開窗的特長氣管切開管或T形硅膠管來維持通氣，這樣能提供較安全的氣道，無死亡率，同時可使狹窄段長期擴張，經過6～8個月時間，估計上皮化已經完善后，再考慮拔管，隨后定期進行經支氣管鏡的擴張，或安放記憶合金支撐架。

　　如有兩處狹窄、而且兩處狹窄又間隔一定距離，若將其間的正常氣管一并切除似過于可惜，同時也增加了氣管重建的困難。分期切除狹窄段并分期進行氣管重建，在臨床實施上困難較多。Grillo采用分段環形切除和分別進行氣管重建的方法，既保全正常的氣管段，而又將兩處狹窄分別切除，曾多次在臨床上獲得成功。

　　急性氣管-無名動脈瘺是一個致命的損傷，其發生機制多數是由于氣管插管套囊的損傷通過氣管壁而累及無名動脈。急診處理的方法是暫時用氣管內插管的高壓氣囊壓迫。

　　一般來說行受累的無名動脈的節段切除是比較安全的，用細小的不吸收的動脈縫合材料緊密縫合近端和遠端，胸腺、脂肪和肌肉可放在吻合口周圍，以保護吻合口。在氣囊引起的病變中，在壓迫點上氣管亦同時受到損傷，因此最好也同時行氣管的節段性切除，然后做端-端吻合。雖然動脈的重建效果很好，但在這種有感染的情況下進行人工血管的置換或自體移植物的置換，術后并發癥較多。

　　對于急性的氣管-食管瘺，如果病人不再用呼吸機輔助呼吸，是完全可以修補的，其技術是，用肌瓣堵住氣管上的孔洞，然后用縫線一次縫住食管上的開口。但由于氣囊引起的氣管-食管瘺的病人一般都有氣管的環形損傷，這將有引起氣管狹窄的趨勢，故應考慮行氣管的節段性切除。

　　如果在仍然用呼吸機輔助呼吸的病人身上進行氣管-食管瘺修補的嘗試，總是要失敗的。這種病人的處理應當是拔除已置入的鼻胃管，放1個低壓套囊管入氣管內，置入胃引流管防止反流，并進行空腸內喂養來維持營養，在禁食后，一期完成氣管和食管的修補，瘺管分層閉合，周圍包以帶蒂的肌瓣，切除氣管的損傷段，重新吻合氣管，其效果良好。

　　二、預后

　　氣管良性狹窄一般說來治療結果是十分滿意的。Grillo報告他治療的208個由于氣管置管后損傷的病人，進行了氣管狹窄段的切除和氣管重建，其中33例以前接受過氣管重建手術，很多病人有喉部的損傷，9例有氣管-食管瘺，1例有氣管-無名動脈瘺，216例進行了氣管重建術，8例在第1次切除后有氣管的再狹窄，其中頸縱隔入路13例，經胸入路氣管皮管重建1例，切除長度最長7cm。這組病人5人死亡(2%)，9例失敗(5%)，93%(189例)病人術后獲得良好(168例)或滿意(21例)的結果。縫合線上的肉芽腫需經纖維支氣管鏡處理是最常見的現象，現在采用多聚合材料的縫線基本上排除了這一并發癥。