大腸癌一般治療

一、大腸癌西醫治療

　　1.大腸癌的外科治療

　　手術原則：隨著大腸癌發病率的逐年增加，各種新技術、新療法不斷出現。然而，就目前狀況來看，手術仍是治療大腸癌最有效的方法。大腸癌手術的基本原則與腫瘤手術的基本原則一致，概括起來說，就是根治性、安全性、功能性三性原則，其中，在腫瘤能夠切除的情況下，首先要求遵循根治性原則，其次考慮到安全性，最后才盡量考慮功能性原則。

　　手術治療：

　　①大腸癌的手術方式：

　　A.局部切除術：局部切除術指腫瘤所在區域的部分腸壁切除，適于局限于黏膜或黏膜肌層的早期淺表型結腸癌及良性腫瘤。部分位于黏膜肌層和位于黏膜下層的惡性腫瘤，其中少數病例可能已存在區域淋巴結微轉移和轉移，僅作局部切除術可能達不到根治要求，此類病例應審慎采用局部切除術。局部切除術切除范圍可包括腸壁全層，切緣距腫瘤不少于2cm。亦可以經內鏡作黏膜切除，或經擴肛行黏膜層、黏膜下層和部分肌層的切除。

　　B.腸段切除術：腸段切除術指切除包括腫瘤在內的一定長度的腸管，一般要求上、下切緣距腫瘤不應小于5.0cm，腫瘤腸段切除應包括相應的系膜切除，即達到DL的要求。適用于較大的良性腫瘤以及部分限于黏膜下、淺肌層且無淋巴結轉移的癌腫。

　　C.根治術：根治術或絕對根治術是指手術徹底切除腫瘤并清除區域淋巴結，而組織學檢查的各個切緣均無癌殘留者。

　　D.聯合臟器切除術：結腸癌聯合臟器切除術適用于鄰近臟器受侵的病例，常作為根治性術式應用。但在某些情況下，如癌瘤侵及其他臟器，可能出現梗阻或穿孔，或已形成內瘺，且術后生存預期較長者，即使已發生遠處播散，仍可行姑息性聯合臟器切除術。

　　E.姑息性腫瘤切除術：絕對姑息性腫瘤切除術，指肉眼見有腫瘤殘留者。如已存在腹膜、肝及非區域性的遠處淋巴結的轉移，無法行全部轉移灶切除的情況。相對姑息性腫瘤切除術(或相對根治術)，雖為根治性術式，術中肉眼判斷腫瘤亦已切除殆盡，但術后組織學證實有切緣、腫瘤基底殘留或清除的最高一級淋巴結已有轉移者。

　　2.大腸癌的放射治療

　　(1)治療分類：

根據治療的性質和目的，放射治療可分為根治性放射治療和姑息性放射治療。

　　(2)放射治療：

　　①術前放射治療：術前放療在直腸癌綜合治療中的地位已逐步得到肯定。

　　②術后放射治療：直腸癌術后5年內復發轉移死亡的病人中約一半死于局部復發。如直腸癌手術后盆腔、吻合口、會陰部等的局部復發，在Ⅱ期病人術后可達20%～40%，在Ⅲ期病人則可高達40%～70%。因此如何預防和治療局部復發仍是大腸癌研究的重點。目前，雖然對術后放療的療效各家報道還不一致，但直腸癌手術后聯合放化療仍是標準的輔助治療方法。

　　一般認為，術后放療開始早者效果較好，以在術后2個月內開始為好。Ⅰ期病人由于術后局部復發率較低，故無必要再加用放療。Ⅱ、Ⅲ期病人，尤其是病灶外侵明顯、有較多的區域淋巴結轉移、手術有局部殘留者，常需作術后放療。

　　③“三明治”式放射治療：術前日或術晨一次照5Gy，使癌細胞活性減弱，然后手術，如術后病理檢查屬Dukes B或C期則術后再放療45Gy/5周。也可術前予15Gy/5次，術后對Dukes B或C期病人再予40Gy/20次。Mohiuddin報道“三明治”式治療病人的5年生存率為78%，與單純手術組的34%有顯著差別。近年，由于認為前后治療間隔時間較長，缺乏完整性，且放射劑量不易掌握，此方法有應用減少的趨勢。

　　(3)肛管癌的放化療：

肛管癌中約85%為鱗癌，而鱗癌對放化療均較為敏感，化療藥物中如5-FU、絲裂霉素(MMC)及順鉑(DDP)等已被證實有放射增敏作用。鑒于此，目前在歐美國家“放化療”已成為肛管鱗癌的首選治療方式，并已取得了良好的療效。

　　(4)放射反應及其處理：

放療后應每隔2～3個月隨訪1次，進行常規檢查，以了解放療后的反應、并發癥，并及時處理。

　　術前放療劑量≥40Gy時可使會陰部傷口愈合有明顯推遲，但愈合質量沒有改變。Wassif等報道的一組隨機試驗的結果認為術前放療的手術死亡率及并發癥都等于零。如果放療時能夠充分地遵守分次、分割劑量、劑量一體積效應等放射生物學的基本原則，術前放療幾乎不會有并發癥，同時也不會由于術前放療而增加手術后患者的并發癥。

　　術后放療可使會陰部瘢痕硬化或有輕度的小腸炎、膀胱炎，對癥處理后一般均可緩解。

　　3.大腸癌術后復發和轉移的治療

　　大腸癌根治術后，約40%的患者出現腫瘤的復發轉移。這些復發轉移的患者中20%～30%為局部復發，50%～80%為遠處轉移。一般結腸癌容易發生遠處復發，而直腸癌易于局部復發。大約80%的遠處轉移患者，病灶限于腹部，最常見的遠處轉移部位是肝臟，其次是肺、骨和大腦。小于15%的患者發生單一部位的復發轉移腫瘤、且有再次根治切除的可能。局部復發灶應視病變累及的范圍選擇是否再次手術以及決定手術的方式和范圍。肝轉移的病人如除肝以外無其他部位復發或轉移，肺轉移的病人如除肺以外無其他部位復發或轉移，則視轉移灶的數目和范圍決定能否手術，并加用化療等綜合治療。一般情況下20%～30%的肝轉移灶和10%～20%的肺轉移癌可經手術切除。在大多數報道中，其切除術后總的5年生存率是20%～30%。因此隨訪中發現肝和肺轉移癌也應視情況爭取手術切除。對無法切除者如化療后有效，部分病人可能仍可獲切除機會而治愈。

　　(1)局部區域性復發的治療：

文獻報道，一般大腸癌根治性手術后，局部區域性復發率在1/3左右。

　　(2)肝轉移的治療：肝臟是大腸癌最常見的轉移部位，文獻報道40%～50%的大腸癌可發生同時或異時的肝轉移，其中20%～25%的轉移灶僅限于肝臟。雖然以往的文獻報道肝轉移發生后預后很差，平均生存期不超過18個月，但近年來由于綜合治療的應用以及化療藥物的發展，積極治療大腸癌的肝轉移后仍能獲得35%左右的5年生存率。

　　(3)肺轉移的治療：

肺也是大腸癌腹腔外轉移最常見的部位之一，在全部大腸癌中，肺轉移占10%～20%。肺轉移常伴有全身轉移。X線檢查對肺轉移的診斷可提供有價值的資料，CT檢查可正確估計肺部病變的數量和位置，纖維支氣管鏡檢毛刷或針吸活檢則可明確病理類型，痰細胞學檢查也可提供參考，但陽性率較低。

　　(4)卵巢轉移的治療：

卵巢轉移也是女性大腸癌患者較常見的一個問題，屬于廣義的Krukenberg瘤。文獻報道，大腸癌術中及術后隨訪中發現卵巢轉移的機會為3%～25%，其中術中肉眼觀察及術后病理檢查發現的同時卵巢轉移各占2%～5%，而異時性卵巢轉移占3%～8%。半數的大腸原發腫瘤位于乙狀結腸，直腸占25%。B超、CT、MRI檢查可以在術前和術后隨訪中發現卵巢轉移，但仍能漏診較小或較早的轉移灶，最終確診有賴于病理組織學檢查。

　　二、預后

　　常見的影響大腸癌的預后因素有：

　 　1.年齡

我國大腸癌發病的中位年齡為45歲左右，較歐美國家早10歲左右。由于青年人大腸癌中分化差的黏液腺癌多見，腫瘤易向腸壁外和遠處轉移，且患者在診斷時多數已屬于Dukes C、D期，因此青年人大腸癌預后較差。資料顯示年齡≤30歲的青年組大腸癌的5年生存率為21.83%，較中老年組(52.97%)明顯為低。但其中淋巴結無轉移的Ⅰ期、Ⅱ期青年患者的5年生存率與年齡>30歲組無大差異(分別為81.98%和85.01%)，然而淋巴結轉移的Ⅲ期患者的5年生存率在青年組中明顯下降(兩組根治性手術后的5年生存率分別為49.27%和73.06%)。

　　2.臨床分期

如前所述，病期越晚，5年生存率越低。

　　3.病灶部位

幾乎所有的資料均顯示直腸癌比結腸癌患者的預后差，而在直腸癌中，中、下1/3處的局部復發率高于上中段直腸癌，預后較差。

　　4.病理特點

包括病理類型、組織分化程度、淋巴管、血管的浸潤、纖維化狀況、腫瘤組織淋巴細胞浸潤多少等。如管狀腺癌5年生存率為60%，而黏液腺癌僅40%;高分化者5年生存率為71%，中分化者為60%，低分化者僅為30%;廣泛纖維化的腫瘤5年生存率為45%，而纖維化少者為75%;淋巴細胞浸潤少者5年生存率為40%，浸潤明顯者可達95%。

　　5.手術性質

如前所述，根治性手術、姑息性手術和捷徑等手術的5年生存率有明顯的差異。

　　6.輔助治療

放療、化療等輔助治療的應用可以減少大腸癌局部的復發率和遠處的轉移率，提高患者的5年生存率。

　　7.腫瘤的生物學特征

近年的流式細胞檢測發現腫瘤細胞的DNA以非整倍體為主者，而非整倍體與較晚的病期有關，其遠期存活率低于以二倍體細胞為主者，如Armitage等報道二倍體患者的5年生存率為43%，而異倍體患者僅19%。其他如“增殖指數”、p53基因突變等也是大腸癌獨立的預后指標。

　　綜上所述，目前的大腸癌分期方法雖對患者預后判斷有一定的預示作用，但它還遠未包括其他與預后相關的因素，特別是未能包括涉及腫瘤細胞生物學和分子遺傳學等顯然與患者預后相關的重要因素。因此，臨床上常常發現同一分期患者的預后相差甚遠。更全面而準確的預后判斷指標仍是今后大腸癌研究的重點。

大腸癌辨證論治

三、大腸癌中醫治療

　　方1

　　【方藥】內服：炙黃芪、生白芍、黨參各15g，當歸、延胡索各12g，川楝子、半夏各9g，陳皮、炙甘草、木香各6g，絳香3g。

　　外敷：乳香、紅花各6g，赤芍、桃仁、生香附各12g，阿魏4.5g。共研細末。

　　【適應癥】結腸癌。腹痛，便行不暢，質稀不成形，形瘦色萎;舌體瘦癟，脈弦滑。證屬氣滯血瘀，瘀凝毒聚，邪熱盛，正氣衰竭者。

　　【用法】內服藥水煎服，每日1劑。外敷藥末用蜂蜜調成糊狀敷痛處，外用紗布固定，24小時換藥一次。

　　方2

　　【方藥】黨參、石斛、麥冬、柏子仁、茯神、桑螵蛸、覆盆子、菟絲子、補骨脂各9g，黃芪、夜交藤各15g，陳皮、姜半夏各6g，砂仁1.5g。

　　【適應癥】結腸癌術后淋巴結轉移。便血，胸悶泛惡，腹脹納呆，大便溏薄，盜汗，口渴多飲，喉間多粘痰，消瘦乏力，低熱。

　　【用法】水煎服，每日1劑。

　　方3

　　【方藥】太子參、石斛、蟑螂、谷芽、麥芽各12g，焦白術、茯苓各9g，炙甘草、川連各3g，煨木香4.5g，白花蛇舌草30g，龍葵18g，佛手6g。

　　【適應癥】結腸癌手術后。便多，便溏，納呆神疲，苔白膩，脈虛細。

　　【用法】水煎服，每日1劑。

　　方4

　　【方藥】八角金盤、生山楂各12g，石見穿、山慈菇、八月札、黃芪、雞血藤各30g，敗醬草、黨參、丹參各15g，大黃6g，枳殼10g。

　　【適應癥】晚期直腸癌。

　　【用法】水煎服，每日1劑，30天為1療程。