咽食管憩室一般治療
咽食管憩室西醫治療
一、治療
保守治療適應證為憩室很小或健康情況不宜手術者，其他患者均應考慮手術治療。憩室有癥狀者應擇期手術，已經有吞咽困難，發生營養不良或呼吸道并發癥或有新生物時，應立即手術，憩室穿孔應行急癥手術。術前準備 一般手術前不需特殊準備，因營養不良而需非腸道營養或行胃造口者極少。有肺部并發癥時應先積極治療，但消退緩慢時就不必久等。只要糾正存在的病變，這些問題才能得到解決。手術前48h進清流，盡量排空憩室內的潴留食物或分泌物，以減少由麻醉誘導而發生誤吸。麻醉方式 氣管內帶套囊插管麻醉較頸部阻滯或浸潤麻醉為優，可以控制呼吸及防止誤吸。
以憩室切除術為主。手術方法包括憩室切除術、憩室內翻縫合術及憩室固定術。早年施行憩室切除因有較高的并發癥，多分期施行以預防感染擴散，第一期是游離及懸吊小囊保持排空，幾周后因周圍筋膜已封閉，感染的擴散已受限制再行憩室切除術。近來隨著技術的進展，對咽食管憩室治療的意見認為一期憩室切除術為好。少數病人中亦可采用憩室固定術及肌層切開術。對<1cm直徑且寬口的憩室行單純肌層切開術。
Allen和C1agett(1965)總結了21例行憩室切除而未行環咽肌切開術的咽食管憩室患者，手術后其中有5例出現縫合口裂開，4例出現復發;而在后來治療的10例患者中，在行憩室切除的同時加環咽肌切開術，術后沒有1例出現縫合口裂開。通過對兩者的比較，可以強調解除憩室遠端梗阻的重要性。目前常用的術式為單純環咽肌切開術，或環咽肌切開加憩室切除術。
1.單純環咽肌切開術：
(1)適應證：直徑小于5～6cm的憩室，有時采用單純環咽肌切開術即可獲得滿意療效，術后憩室自行消失。較大的咽食管憩室在切除憩室的同時還應行環咽肌切開術，以免術后復發。
(2)術前準備：改善病人的營養狀況;采用體位排空或飲水沖洗，以減少憩室內容，可防術中誤吸;加強口腔衛生護理;治療肺炎等并發癥。
(3)手術步驟：以氣管內插管靜脈復合全身麻醉為佳。但應采取必要措施以防手術時因憩室內容反流而造成誤吸。也可根據情況采用頸部阻滯麻醉或局麻。
①切口：應根據術前檢查確定的憩室部位來選擇手術入路。因咽食管憩室多偏向左側，故80%的病人可用左頸部切口。左胸鎖乳突肌前緣作一斜或橫切口，上起自舌骨水平，下至胸鎖關節。
②顯露憩室：分離左胸鎖乳突肌及其下的頸動脈鞘，游離后一并向外牽拉，即可顯露肩胛舌骨肌。結扎、切斷甲狀腺下動脈和甲狀腺下靜脈，以便將甲狀腺牽向中線。將肩胛舌骨肌和甲狀腺后外部向內側牽拉，在食管和頸椎體之間的咽后間隙顯露憩室。憩室多位于咽和食管交界處的后壁、肩胛舌骨肌的上緣，憩室囊垂向食管的后方和椎前筋膜的前方。局麻時，囑病人吞咽，可見憩室隨吞咽而膨脹，有利于辨認。若將胃管或內鏡插入憩室，有助于憩室的定位。在顯露憩室的過程中，常不需解剖食管氣管溝以免傷及喉返神經。
③切斷環咽肌：環咽肌須在后正中線自上而下切斷3cm，游離切斷的肌肉應達其周徑的1/2，以預防術后憩室復發。用直角鉗挑起位于憩室下緣的環咽肌纖維，并將其切斷，要避免損傷環咽肌下面的食管黏膜。切開環咽肌后如發現食管上端的黏膜向外膨出，說明局部梗阻已經解除。
2.咽食管憩室切除術
(1)手術適應證及術前準備：同單純環咽肌切開術。
(2)手術步驟：
①切口的選擇和憩室的顯露：同單純環咽肌切開術。
②解剖憩室：顯露憩室之后，用一把Allis鉗夾住憩室底部，將其提起，沿憩室囊壁向下解剖，到達其頸部。在憩室頸部與咽、食管上端相交處分開肌層和結締組織，抵達黏膜層。解剖憩室時必須注意到憩室起始部可能有變異，并要避免損傷喉返神經，因為在許多病例中，喉返神經緊密地靠近憩室。用無創傷血管鉗夾住憩室底部并旋轉憩室，有助于憩室頸部之解剖。必須將憩室徹底解剖出來，以便辨認憩室頸部的黏膜及其周圍的肌肉缺損環。憩室頸部一般比較狹小，直徑很少超過1.5cm;如發現頸部很寬，提示解剖不徹底。
有時，也可先縱行切開緊貼于憩室頸部下緣橫行的環咽肌纖維，直達食管黏膜下層，并向下將此切口延長約3cm，再向兩側潛行分離食管黏膜約達食管周徑之一半，使食管黏膜膨出。
③切除憩室：用一把彎血管鉗在憩室與食管長軸垂直處準確夾住憩室頸部之黏膜。即可牽引憩室，亦可作為切除憩室的引導。緊靠血管鉗在其與憩室頸部黏膜平行處切除憩室。憩室的切除必須徹底，不能留下殘余的黏膜囊。若憩室較大，可在其頸部切開黏膜，邊切邊用細絲線間斷內翻縫合，使線結位于食管腔內，直至全部切除憩室。在切除憩室的過程中，不宜過分牽拉憩室，以免過多地切除食管黏膜，造成術后食管腔狹窄。有時，為了確保食管腔之通暢，可在鉗夾憩室頸部之前，將一大小適中的導管經鼻腔插至食管內。
④縫合憩室殘端：憩室的切除和食管的縫合最好同步進行，即切開黏膜后便用絲線縫合，線結應打在食管腔內。食管黏膜和黏膜下層全部縫合后，再橫縫食管的肌層或下咽部的纖維層，以消除該處的肌肉缺損區，肌層亦可不縫合，最后切斷環咽肌以及食管上端環形肌纖維2～3cm。
在一些特殊情況下，對食管憩室要進行非常規處理。如異物造成咽食管憩室穿孔，經手術修補和引流后愈合，但其后可能形成食管狹窄，則需要手術切除食管。對個別憩室很大、延伸至胸內達氣管隆突的病人，要經右側開胸切口進胸。將憩室底部與胸段食管作側側吻合，形成短路，解除梗阻。大多數延伸至胸內的咽食管憩室都能牽拉到頸部，可用常規方法處理。對頸段食管嚴重狹窄者，可將憩室與狹窄下方的頸段食管作短路吻合。
近年來，用TA型縫合器進行咽食管憩室的切除和縫合，其優點是切除迅速，縫合精確。將縫合器準確置于憩室頸部，擊發其縫合柄，便可一次切除憩室，縫合食管。使用縫合器時，不可過多鉗夾或縫合憩室頸部之上的食管黏膜，以防食管狹窄
(3)術后處理：
①術后經常用藥水漱口，避免嘔吐。
②行單純環咽肌切開者，術后第1天可進流質飲食。行憩室切除術后，如經過順利，從術后第4天開始少量進食，逐步增加至術后第10天左右，可吃半流質飲食，2周后改為普通飲食。
③用抗生素預防感染。
④切口引流于術后48h左右或術后第3天撤除。
(4)主要并發癥：咽食管憩室的手術效果滿意。手術死亡率為0.8%～1.2%。不論采用何種術式，手術并發癥均以病變處的滲漏(瘺形成)、膿腫和血腫形成最為多見。憩室切除術后的瘺管形成是最常見的并發癥，發生率為3.6%，大多數發生于手術后1周左右，切口處可見唾液外漏，經數周或數月更換敷料，可自行愈合，多無需特殊處理。其他并發癥如喉返神經損傷、食管腔狹窄及縱隔感染等，其發生率為1.8%～3.2%。術后聲音嘶啞(單側聲帶麻痹)常可見到，但永久性喉返神經損傷少見。3.6%～4%的病人，術后憩室復發，需要再次行憩室切除術。
3.延長的頸段食管肌層切開術(extended cervical esophagomyotomy)
(1)適應證：
①咽食管憩室合并有環咽肌功能障礙(吞咽困難)者。
②咽食管憩室切除術后復發者。
③其他原因所致吞咽功能障礙，如腦血管意外后吞咽障礙、癥狀性胸段食管痙攣或多發性肌炎等。
(2)麻醉與體位：氣管內插管，靜脈復合麻醉。麻醉后，可先用硬質食管鏡檢查食管，以除外食管痙攣或食管的炎性疾病，并以此估計咽食管憩室的容量。
病人取平臥位，肩部略墊高，以便頸部伸展。病人枕部墊一頭圈，頭偏向右側。
(3)手術步驟：
①切口：以環狀軟骨為中心，平行于左胸鎖乳突肌前緣做一斜切口，切開皮膚和皮下組織。
②逐層切開頸闊肌、肩胛舌骨肌和筋膜層;將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘向外牽拉，將氣管向內側牽拉;在食管氣管溝內解剖出喉返神經并加以保護。
③繼續分離頸部筋膜層達椎前筋膜。為便于解剖、顯露頸段食管和憩室，可從鼻腔內插入1根探條至頸段食管。
④解剖分離憩室周圍的纖維組織和粘連。用一把Allis鉗或Babcock鉗夾住憩室底部作為牽引，以利于憩室的解剖。
⑤分開憩室起始部位的食管肌層，仔細確認憩室頸部即憩室起始部位的黏膜膨出處。之后用1把直角鉗挑起該處的肌肉，用電刀切開，該切口向下、向后延長到鎖骨上約2cm，向上延長到甲狀軟骨的上角水平，總長度7～10cm。
⑥如憩室大小為1.5～2cm或更小，一般不必切除。如果憩室較大，可用自動縫合器夾住憩室頸部進行縫合，之后切除憩室。
⑦沖洗傷口：將胃管插至頸段食管腔內進行充氣試驗，仔細檢查憩室近側切緣有無泄漏現象。如發現有氣體逸出，在黏膜撕裂處用細絲線予以縫合修補，并將胃管插至胃內，用作術后胃腸減壓。
二、預后
手術并發癥有憩室切除部滲、瘺管形成以及損傷喉返神經等。術后瘺管形成大多發生在術后第1周左右，傷口處出現唾液分泌，可持續不同時間，大多經幾周或幾個月后自行愈合。喉返神經暫時性損傷多可恢復，永久性損傷少見。黏膜切除過多可發生食管狹窄，擴張術治療有效，擴張失敗則需二次手術糾正狹窄。Payne及King報告888例咽食管憩室病人施行一期憩室切除術的結果：瘺管形成1.8%，聲帶麻痹3.2%，復發率3.6%，死亡率1.2%。單純行環咽肌切開術僅限于治療小憩室的25例中，無死亡及并發癥。
