慢性膿胸一般治療

　　一、慢性膿胸治療

　　1.全身治療

　　應(yīng)用有效抗生素控制感染，適當(dāng)活動(dòng)以改善心肺功能，必要時(shí)少量多次輸血。慢性膿胸多需手術(shù)治療清除異物，消滅膿腔，盡可能多的保存和恢復(fù)肺功能。術(shù)前應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白和貧血，少量多次輸血，增強(qiáng)肌體抵抗力，選用有效抗生素，控制感染。

　　2.高速引流管，充分引流膿液

　　待全身中毒癥狀減輕，肺恢復(fù)膨脹，膿腔縮小或閉合，膿胸可痊愈。如膿腔不能閉合消失，充分引流也是手術(shù)根治的必要準(zhǔn)備。慢性膿胸膿液極少時(shí)，可將閉式引流管剪短，改為開放引流。開放引流后，引流管要用安全別針固定，以免落入膿腔，在逐漸將引流管退出的同時(shí)更換較細(xì)的引流管，以利于膿腔閉合。改善原有膿腔引流 對(duì)原有引流管的口徑、位置、深淺做適當(dāng)調(diào)整，以利膿液引流，控制感染，減輕中毒癥狀，使膿腔縮小，為下一步手術(shù)根治做好準(zhǔn)備。

　　3.慢性膿胸的膿腔引流要求

　　1）位置要合適

要選在膿腔的詢問(wèn)，但又不能過(guò)低，以免膿腔稍縮小就將引流管口堵塞，影響進(jìn)一步引流。

　　2）引流管的口徑要足夠大

內(nèi)徑要達(dá)到1～1.5cm，深入膿腔約2～3cm，引流管須有側(cè)孔，以利引流。慢性膿胸時(shí)肋間隙已縮窄，因此，用前述方法安入引流管有一定困難。需采用肋床切開法行胸腔閉式引流，即安放引流管時(shí)切開約5cm，切開筋膜及各層肌肉，并切除一段肋骨，再切開肋床，切下一小塊胸壁組織，作病理檢查，然后穿過(guò)胸膜纖維板將引流管插入膿腔，調(diào)整合適位置后，逐層縫合胸壁切口。這樣才能保證引流管不被肋骨壓癟，保持引流通暢，也不致因引流管刺激，而引起過(guò)重的疼痛。

　　4.胸膜纖維板剝脫術(shù)

　　是剝脫壁層及臟層胸膜增厚的纖維板使肺組織從纖維板的束縛下游離出來(lái)，重新復(fù)張，胸壁恢復(fù)呼吸運(yùn)動(dòng)，消滅膿腔，保持胸廓的正常形態(tài)的手術(shù)。

　　1）手術(shù)適應(yīng)證

慢性膿胸膿液已經(jīng)得到基本控制，每天膿液量在50ml以內(nèi)，但膿腔依然在下，膿液持續(xù)不斷;肺內(nèi)無(wú)廣泛病變，無(wú)廣泛纖維化改變，無(wú)空洞，無(wú)支氣管擴(kuò)張及狹窄，無(wú)大的支氣管胸膜瘺的慢性膿胸可以行胸膜纖維板剝脫術(shù)。

　　2）手術(shù)方法

手術(shù)全麻氣管內(nèi)插管下進(jìn)行，取后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下、肌肉后，切開骨膜，去除第5或第6肋骨，切開肋骨床，沿胸膜外間隙鈍性剝離胸膜纖維板，剝開一定范圍以后，用胸廓牽開器撐開切口及肋間隙，地一步剝離胸膜纖維板，直到將全部胸膜纖維板剝除，臟壁兩層胸膜纖維板反折部位有時(shí)不易辨認(rèn)，可以把膿腔切開，將膿液及纖維素等清除，再仔細(xì)將臟層纖維板剝除，臟層纖維板的剝除往往比較困難，原發(fā)病灶部位剝離最為困難，為避免損傷肺組織可將部分纖維板剩下后，僅用刀刃將其余部分縱橫劃開呈網(wǎng)格狀，減少對(duì)肺組織的束縛，以利且肺的膨脹。手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血并縫合較大的肺漏氣部位。手術(shù)失敗的主要原因往往是血胸和肺漏氣嚴(yán)重。術(shù)后放置兩根粗大的引流管，一上一下，保持引流通暢，必要時(shí)術(shù)后引流管加負(fù)壓吸引，可有效地預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　5.胸廓成形術(shù)

　　胸廓成形術(shù)是將部分肋骨切除，使胸廓塌陷，壓縮消滅膿腔的手術(shù)。治療膿胸用的是胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)，去除肋骨也切開胸用的是胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)，去除肋骨也切開胸腔。

　　1）手術(shù)適應(yīng)證

胸廓成形術(shù)適用于肺內(nèi)有病變，如嚴(yán)重的肺纖維化改變、結(jié)核病變、支氣管擴(kuò)張等，以及有支氣管胸膜瘺的患者。

　　2）手術(shù)方法

手術(shù)在全麻氣管內(nèi)插管下進(jìn)行，如果有支氣管朊膜瘺，應(yīng)該插雙腔插管，緊避免術(shù)中血液經(jīng)瘺口進(jìn)入支氣管引起病變播散。手術(shù)切口根據(jù)膿胸范圍和部位來(lái)確定，全膿胸時(shí)一般先切除第5或第6肋，經(jīng)肋骨床切開增厚的胸膜纖維板進(jìn)入膿腔，吸除膿液及壞死組織，根據(jù)膿腔的大小再去除相應(yīng)的肋骨及壁層胸膜纖維板，刮掉臟層胸膜纖維板上的肉芽組織，仔細(xì)止血并沖洗干凈，根據(jù)膿腔大小安放1～2根甚至可放多根引流管，以利充分引流。松松地間斷縫合切口肌肉和皮膚，然后用棉墊和多頭胸帶加壓包扎，使胸壁的肌肉及肋間肌(包括肋骨骨膜及肋間神經(jīng)血管)一起與臟層胸膜纖維板緊密貼合不留任何殘腔。術(shù)后加強(qiáng)抗生素治療，引流管要多放幾天，至完全沒(méi)有滲液外溢時(shí)再拔除，一般約在術(shù)后兩周左右。加壓包扎一般要求5周左右。過(guò)早解除包扎會(huì)使胸壁軟組織浮起，而出現(xiàn)殘腔，導(dǎo)致手術(shù)失敗。這種改良的手術(shù)方法較原來(lái)的胸膜外胸廓成形術(shù)將胸壁肌肉、肋間肌及肋間神經(jīng)血管一并切除的方法創(chuàng)傷小，術(shù)后仍有神經(jīng)支配和血液供應(yīng)，避免了術(shù)后胸壁麻木及畸形過(guò)于嚴(yán)重的缺點(diǎn)。由于胸膜外胸廓成形術(shù)不去除壁層胸膜纖維板，常常不能徹底消滅膿腔而使手術(shù)失敗，已很少采用。

　　胸廓成形術(shù)一般要求切除膿腔范圍以外上下各一根肋骨，長(zhǎng)度要求超過(guò)膿腔范圍2～3cm，如果膿腔大，手術(shù)可分期進(jìn)行，第一次手術(shù)只去除第2至第6肋，二期手術(shù)時(shí)再去除第7至第10肋，以免一次手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大，患者術(shù)后恢復(fù)困難。

　　6.胸膜全肺切除術(shù)

　　慢性膿胸合并廣泛肺內(nèi)疾病如結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張或支氣管狹窄等時(shí)，胸膜剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)均不適用，反而會(huì)使肺內(nèi)疾病惡化，此時(shí)如果健側(cè)肺組織健康沒(méi)有病變，則可施行胸膜全肺切除術(shù)。即把全肺及膿胸整塊切除，一般不必先行胸膜剝脫，為了手術(shù)操作方便，也可先切除部分纖維板，仔細(xì)解剖游離肺門結(jié)構(gòu)，注意勿損傷食管、上腔靜脈等重要臟器，必要時(shí)可以打開心包，在心包內(nèi)處理大血管。胸膜全肺切除手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，出血較多，手術(shù)危險(xiǎn)性大，需要較豐富的經(jīng)驗(yàn)，因此，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該嚴(yán)格掌握，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)中也需非常仔細(xì)，嚴(yán)密止血，充分估計(jì)各個(gè)臟器受牽拉移位的可能性，避免手術(shù)意外。肺及胸膜纖維板切除后，要充分徹底地沖洗胸腔，術(shù)后還要加強(qiáng)抗生素治療，術(shù)后胸腔感染是手術(shù)失敗的主要原因，很難控制，常常需追加胸廓成形術(shù)，甚至開放換藥，病期持久，患者極為痛苦。

　　7.帶蒂大網(wǎng)膜填充術(shù)

　　近年來(lái)一些胸科醫(yī)生用帶血管蒂的大網(wǎng)膜填充到胸腔，治療慢性膿胸和支氣管胸膜瘺，效果很好。大網(wǎng)膜血液循環(huán)豐富，再生能力強(qiáng)，又具有吸收功能，極易與周圍組織粘連并形成廣泛側(cè)支循環(huán)，因而能使手術(shù)獲得成功。

　　帶蒂大網(wǎng)膜填充胸腔適用于治療各種慢性膿胸，甚至是體質(zhì)很差不適宜行胸廓成形術(shù)的患者，以及難以用其他方法治愈的膿胸，如兩側(cè)均有肺內(nèi)病變的慢性膿胸。但曾經(jīng)做過(guò)腹部手術(shù)或患過(guò)腹膜炎的患者，由于大網(wǎng)膜粘連較重不能游離，不適宜做此手術(shù)。過(guò)度消耗，大網(wǎng)膜菲薄的患者，手術(shù)較困難。

　　手術(shù)方法是切除壁層胸膜纖維板后，刮除膿腔內(nèi)的肉芽組織及壞死組織，反復(fù)沖洗膿腔，骨膜下切除前中段變形肋骨2～3根，經(jīng)左側(cè)肋膈角或者右側(cè)皮下，將帶血管蒂的大網(wǎng)膜上提至膿腔，有支氣管胸膜瘺者，將瘺口周圍清除干凈后用大網(wǎng)膜將瘺口堵塞并縫合固定，剩余空腔用肋間肌及胸壁肌肉組織填塞，一般不放引流管，只在傷口內(nèi)放兩條橡皮引流條，縫合胸壁加壓包扎。

　　帶血管蒂大網(wǎng)膜胸腔移植術(shù)的胸部變形較小，損傷少，有利于恢復(fù)，是其最大的優(yōu)點(diǎn)。

　　8.VATS

慢性膿胸可以形成一個(gè)厚厚的、機(jī)化的纖維外殼覆于臟胸膜上限制肺膨脹。一篇最近的報(bào)道記錄了VATS對(duì)所謂復(fù)合膿胸例患者行引流或纖維板剝脫的經(jīng)驗(yàn)。VATS使50例(83%)患者的感染得到徹底解決。但是，13例最終需要開胸纖維板剝脫。13例患者中的12例在VATS術(shù)前已有3周以上的慢性膿胸。這就清楚地說(shuō)明對(duì)真正機(jī)化的膿胸患者來(lái)說(shuō)，開胸用于纖維板剝脫是比VATS更適合的方法。

　　纖維板剝脫是在肺機(jī)械通氣的情況下進(jìn)行，而VATS手術(shù)則不行，單腔通氣、患側(cè)肺充氣減小，難以區(qū)別纖維板及肺實(shí)質(zhì)。手術(shù)的目的是切除病理性外殼使肺充分膨脹，但是經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)有些地方纖維板與臟胸膜致密相連。如果肺可以膨脹，謹(jǐn)慎地留下一些斑片狀區(qū)域要比徹底分離臟胸膜而產(chǎn)生潛在的、大的、永久性的氣瘺更為明智。

　　二、預(yù)后

　　根據(jù)血細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)抗生素選擇。處理得當(dāng)預(yù)后良好。