食管腐蝕性灼傷一般治療

　　一、食管腐蝕性灼傷治療

　　1、一般治療

首先應(yīng)了解吞服腐蝕劑的性質(zhì)，嚴重病例，給予靜脈輸液、鎮(zhèn)靜、止痛，有喉及會厭損傷及呼吸困難者，應(yīng)立即做氣管切開。為避免二次損傷不能用催吐治療。無論吞服酸性或堿性腐蝕劑均可用生理鹽水灌洗。許多腐蝕劑除對局部有損傷外，尚可吸收引起全身中毒，因而應(yīng)仔細放置胃管，反復(fù)多次洗胃，每次注入量不宜太多，以免胃有灼傷時引起穿孔，洗胃后可將胃管保留，作為飼食、維持營養(yǎng)及給予藥物之用，尚可起到支撐作用。下胃管要小心，以免加重食管損傷。避免使用酸堿中和劑，因中和劑可產(chǎn)生氣體和熱，加重損傷。留置胃管作為飼食通道，胃管不易進入，胃同時有嚴重灼傷不能行胃造口者，可行空腸造口術(shù)維持營養(yǎng)。

　　2.急診手術(shù)

有上消化道的廣泛壞死、穿孔和嚴重出血，病人的死亡率甚高，常需要急診手術(shù)治療。手術(shù)有胸腔閉式引流、縱隔擴清術(shù)、食管切除、頸部食管外置以及食管胃切除等，后期再行食管或胃重建。這類病人只有及時診斷、及時手術(shù)治療可望挽救部分病人的生命。

　　3.食管瘢痕狹窄的預(yù)防

食管瘢痕狹窄是食管腐蝕傷后期的嚴重并發(fā)癥，如何減輕和防止瘢痕形成引起食管狹窄，避免再次施行大型的食管重建手術(shù)。目前研究或已用于臨床的預(yù)防方法，主要集中在藥物和機械兩方面。

　　(1)采用藥物控制瘢痕形成：

采用藥物控制瘢痕形成，預(yù)防或減輕食管狹窄的發(fā)生是最理想的方法。研究用于臨床預(yù)防食管燒傷后瘢痕狹窄的藥物有：β-氨基丙腈(β-Aminopropionitrie，BAPN)是一種強力的黧豆中毒因子，有抑制賴氨酸氧化酶的作用，從而可防止膠原互相連接，此法已有臨床試用，未發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)。青霉胺(Penicillamine)及秋水仙堿(秋水仙素Colchicine)實驗研究證實均有控制瘢痕的能力，但未見臨床應(yīng)用的報告。實驗室觀察異煙肼在預(yù)防犬堿性食管燒傷后瘢痕狹窄的效果較甲潑尼龍佳，其機制可能系異煙肼的衍生物肼屈嗪(肼苯噠嗪)為單胺氧化酶抑制劑，能夠影響膠原的交聯(lián)而抑制膠原的合成，但無臨床應(yīng)用資料。上皮生長因子聯(lián)合干擾素-γ治療能明顯減少實驗動物食管狹窄的發(fā)生率。此外，最近有人采用皮下注射肝素7天預(yù)防食管燒傷后瘢痕狹窄，實驗結(jié)果顯示肝素有較好的預(yù)防食管瘢痕狹窄的效果，其機制可能是肝素有抗凝、抗血栓及對上皮的保護作用。

　　(2)食管擴張治療：

食管擴張在預(yù)防和減輕食管燒傷后瘢痕狹窄的療效已得到公認，對瘢痕組織形成早期行食管擴張的效果較好，但嚴重、多發(fā)及廣泛狹窄則效果不佳。一般情況多在食管燒傷后10天開始進行擴張，但近一些年來，不少人主張早期擴張，其效果更為顯著。

　　后期部分病人形成食管狹窄需用擴張療法，單純性或輕型節(jié)段性狹窄有良好效果。擴張應(yīng)在急性期消退后瘢痕形成剛開始時較合適。通過吞服或食管鏡檢時放入絲線作擴張時的引導(dǎo)，可以避免食管穿孔的并發(fā)癥。亦可將導(dǎo)線經(jīng)胃造口引出，為食管狹窄病人作擴張之導(dǎo)引。引線擴張的優(yōu)點是并發(fā)癥少，無需麻醉，操作簡便。

　　成人食管擴張可在表面麻醉下施行，對兒童或不能很好配合者，應(yīng)行全身麻醉。擴張器的種類甚多，如水銀探子(Maloney dilators)、球囊擴張器及沙氏擴張器(Savary-Guillard)等，其中以沙氏擴張器應(yīng)用最多。擴張時，先經(jīng)口在食管鏡或X線透視下放入引導(dǎo)鋼絲，然后套入擴張?zhí)綏l。套入的擴張?zhí)綏l應(yīng)涂擦液狀石蠟(石蠟油)，由細而粗逐步擴大。每次擴張更換探子不得超過3條，探子應(yīng)在狹窄部位停留數(shù)分鐘后再更換下一型號探子，開始擴張間隔時間每周1次，逐步延長至每個月1次。擴張至直徑1.5cm而狹窄不再縮小才算成功。一般擴張時間需要半年至1年，如以后再次發(fā)生狹窄，可按上述擴張方法重新開始。為增強擴張治療的效果，有的作者于擴張時在病灶內(nèi)注射皮質(zhì)激素，經(jīng)臨床病例對比觀察，此法可減少擴張的次數(shù)，提高治療的效果。

　　食管擴張最嚴重的并發(fā)癥是食管穿孔，食管穿孔早期臨床表現(xiàn)不甚明顯，但進展迅速，如未及時診斷和治療，預(yù)后不佳，須引起注意。

　　另外還可采用循環(huán)擴張法。方法較為簡單、方便，穿孔危險性較小，效果可靠，特別在我國一些經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)更為適用。采用循環(huán)擴張法應(yīng)先做胃造口及放入牽拉用的絲線。兒童行全身麻醉，成人可采用硬膜外麻醉或在局部麻醉下手術(shù)。腹部常規(guī)消毒鋪單后，在上腹正中做一切口長4～5cm，進入腹腔。在胃前壁做一荷包縫線后，切開胃壁，將預(yù)先放入胃內(nèi)之胃管末端縛一粗絲線或尼龍線，將其從口腔拉出。如放置胃管困難，可在食管鏡下放入探條，將線縛在探條尾部。將胃造口管插入胃內(nèi)，絲線或尼龍線自胃造口引出，完成胃造口術(shù)。將胃造口引出的絲線妥為固定，將口腔的絲線固定于齒縫間(我們常規(guī)將線引出鼻孔，固定于鼻部。如此雖然增加了一些操作，但固定線不易被脫出。需要行食管擴張可在表面麻醉下進行，擴張時將口端之絲線縛于橄欖形之金屬探頭或梭形塑料探子，涂上液狀石蠟(石蠟油)或吞服少許液狀石蠟(石蠟油)，探頭另一端再縛上絲線，將探子從口腔經(jīng)狹窄區(qū)拉入胃內(nèi)，再由胃內(nèi)拉出。擴張后將口端及胃端的絲線妥為固定，待下次擴張時使用。

　　注意事項：囑咐病人對導(dǎo)入食管內(nèi)的絲線妥為保護，以免脫出。如遇到這種情況，可再次經(jīng)口將胃管或探子放入胃內(nèi)，再從胃造口在食管鏡協(xié)助下將胃管或探子拖出胃造口外，重新引入絲線。于每次擴張時應(yīng)更換新線，以免在食管及胃內(nèi)長時間受侵蝕而變脆。擴張時探子須由小號逐漸增加至大號，切忌操之過急，以免引起穿孔。

　　(3)食管腔內(nèi)置管

(intraluminal stenting)：采用食管腔內(nèi)置管預(yù)防食管燒傷后瘢痕狹窄，首先由Rey及Mills報道。方法是在食管腔內(nèi)置入長約40cm、內(nèi)徑0.95cm的醫(yī)用硅膠管，下方有一抗反流活瓣，上端縛一小管，經(jīng)口置入食管后，從鼻部引出，作為固定導(dǎo)管用。

　　一般置管3周后拔出，同時應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)激素，食管腔內(nèi)置管失敗主要由于病人不能耐受長時間的置管，和食管瘢痕形成短食管，導(dǎo)致胃食管反流所致。

　　4.食管瘢痕狹窄的外科治療

　　手術(shù)適應(yīng)證：①廣泛性食管狹窄，廣泛而堅硬之食管瘢痕狹窄，企圖擴張治療是危險而無效的，并常因擴張而導(dǎo)致食管穿孔。②短而硬的狹窄，經(jīng)擴張治療效果不佳者。③其他部位的狹窄如幽門梗阻等。

　　手術(shù)方法：視病變范圍及程度而定。 除個別非常短的食管狹窄可采取縱切橫縫的食管成形術(shù)外，絕大多數(shù)的病人需要行食管重建。胃、結(jié)腸、空腸、甚至肌皮瓣均可用于食管重建，但以結(jié)腸應(yīng)用最多。除急性期有食管和胃壞死、穿孔、大出血等需要急診手術(shù)外，已進入慢性狹窄期者則應(yīng)選擇適當?shù)氖中g(shù)時機，一般多主張6個月后再行重建手術(shù)，此時病變已較穩(wěn)定，便于判定切除和吻合的部位。對受損害的食管是否同時切除尚有爭議。主張切除者認為不論是在曠置或有功能的食管中均可能發(fā)生癌變，尤其是因狹窄而擴張者，其發(fā)生率有報道自2.4%至8%不等。自傷后至出現(xiàn)癌腫的間隔平均為40～45年。另一種意見認為同時切除受損食管，對已經(jīng)弱的病人增加了負擔(dān)，而癌發(fā)生率又很低，故曠置食管是合理的。

　　(1)胃代食管術(shù)：

食管狹窄位于主動脈弓以下，可經(jīng)左胸后外側(cè)切口進胸。切開膈肌，游離胃。如未切除瘢痕食管，游離胃時，已將賁門離斷者則將胃底上移，在狹窄上方行食管胃端-側(cè)吻合。如狹窄位置較低，胃足夠大，未離斷賁門者，最好在狹窄段食管上端切斷，遠端縫合關(guān)閉，近端與胃行端-側(cè)吻合。如已切除病變食管，可將食管斷端與胃吻合。這類主動脈弓以下狹窄的病例，特別是下段狹窄病例，一般切除狹窄段食管多不困難，以切除后行食管胃吻合為宜，手術(shù)方法與食管癌切除的食管胃吻合方法相同。對中、上段食管狹窄，如切除瘢痕食管，可經(jīng)右胸前外側(cè)切口進胸，再經(jīng)腹游離胃，將胃經(jīng)食管床上拉到胸部(或頸部)吻合。雖然用胃重建食管具有操作簡便、較安全的優(yōu)點，但有時胃或幽門均遭受腐蝕損傷，難以用胃重建食管。

　　(2)倒置胃管或順行胃管代食管術(shù)：

切取胃大彎做成長管狀代替食管的手術(shù)，優(yōu)點是胃有豐富的血供，做成的胃管有足夠的長度，可以與頸部食管，甚至咽部進行吻合，而且無須擔(dān)心酸性胃液反流。

　　(3)結(jié)腸代食管術(shù)：

由于結(jié)腸系膜寬而長，邊緣血管較粗，其血液供應(yīng)豐富，對酸有一定耐受力，口徑與食管相仿，能切取的長度可以滿足高位吻合的需要，故采用結(jié)腸重建能較好地維持正常的胃腸功能。移植的結(jié)腸能夠主動地輸送食物，而不是像既往所認為的由重力被動輸送食物。即使采用逆蠕動結(jié)腸重建食管，雖然早期為逆蠕動，但經(jīng)過一段時間適應(yīng)，也可轉(zhuǎn)變?yōu)轫樔鋭?。因而在廣泛性食管狹窄的病例，只要既往未做過結(jié)腸手術(shù)，無廣泛結(jié)腸病變，或因炎癥或手術(shù)造成腹腔廣泛粘連，均可采用結(jié)腸重建食管。

　　結(jié)腸代食管手術(shù)在多個解剖部位施行，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，除一般常見的并發(fā)癥外，主要有：

　　①頸部吻合口瘺：

發(fā)生原因多為移植結(jié)腸血供不良，吻合技術(shù)欠佳，局部感染和吻合有張力等。多發(fā)生在術(shù)后4～10天，主要表現(xiàn)為局部紅腫，有硬塊和壓痛，此時需要將縫線拆除數(shù)針，分開切口，可有泡沫狀分泌物流出，口服亞甲藍可有藍色液體流出。只要不是移植腸段大塊壞死，預(yù)后大都良好。

　　②聲帶麻痹：

系游離頸段食管時損傷喉返神經(jīng)所致。病人表現(xiàn)有聲嘶，進食時易誤吸入氣管，特別在流質(zhì)食物時更為明顯，可囑病人進食較黏稠食物，經(jīng)過一段時間，大多能代償而恢復(fù)正常飲食。

　?、垲i部吻合口狹窄：

多發(fā)生在術(shù)后數(shù)周甚至數(shù)月，病人有吞咽困難，甚至反吐，嚴重病例流質(zhì)飲食亦難咽下。吞鋇造影可明確狹窄的嚴重程度及長度，治療可采用食管擴張，亦有應(yīng)用帶膜支架管置入，但兒童及青壯年良性食管狹窄長期置入帶膜支架尚缺乏長期療效觀察，因而應(yīng)慎重應(yīng)用。擴張治療無明顯效果的病人應(yīng)行手術(shù)治療;對較短的吻合口狹窄，可行縱切橫縫的成形手術(shù);也可將狹窄切除重新吻合;對較長的吻合口狹窄，雖然可以將狹窄段切除采用游離空腸間置，但需開腹及頸部手術(shù)操作及顯微鏡外科技術(shù)，尚有吻合血管形成栓塞之虞。

　　(4)結(jié)腸代食管空腸代胃術(shù)：

少數(shù)嚴重病例，除食管瘢痕狹窄，胃亦受到嚴重?zé)齻鴶伩s。這類病例可按上述方法行結(jié)腸代食管，移植結(jié)腸下端與距Treitz韌帶10cm之空腸做端-側(cè)吻合，再在吻合口之下方空腸做5cm長之側(cè)吻合。

　　這種手術(shù)吻合口多，創(chuàng)傷較大，術(shù)前應(yīng)做好腸道消毒及營養(yǎng)支持等準備工作，嚴防吻合口瘺的發(fā)生。

　　(5)帶蒂空腸間置術(shù)：

空腸受系膜血管弓的影響，有時難以達到足夠的長度，而且對胃液反流的耐受性較差，因而臨床上很少用于食管燒傷后瘢痕狹窄的重建。但對過去曾做過結(jié)腸切除手術(shù)或結(jié)腸本身有較廣泛病變的病例，亦可采用空腸代食管術(shù)。

　　二、預(yù)后

　　目前暫無相關(guān)資料。