真性紅細(xì)胞增多癥一般治療

　　一、治療

　　抑制骨髓紅系細(xì)胞異常增生、降低血容量、減少血黏度、消除紅細(xì)胞增多所致的各種癥狀和體征、減少血栓栓塞及出血性并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量并延長生存期是治療PV的目標(biāo)。

　　1.靜脈放血

每周靜脈放血2～3次，每次400ml，直至HCT正常。此種治療手段常可迅速緩解癥狀及降低紅細(xì)胞容量，但不能使升高的白細(xì)胞和血小板下降也不能緩解頑固的皮膚瘙癢及痛風(fēng)發(fā)作。有心、腦血管病或有血栓史者，放血宜慎重，每次以250ml為好，每周至多2次，目標(biāo)為HCT維持于42%～45%。為防止血栓形成，放血后可靜脈輸注右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)500ml。反復(fù)放血者可致缺鐵，需適當(dāng)補充之。

　　我國由于傳統(tǒng)習(xí)慣的原因，放血療法始終難以廣泛開展，尤其是每周均需放血更不易被接受。因此，做好宣傳解釋工作是放血療法的重要組成部分。尤其應(yīng)強調(diào)其發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化(僅1.5%)及繼發(fā)實體瘤的比例最低，以及不良反應(yīng)最少，且中數(shù)生存期和其他療法相近，為12.6年。但單獨放血療法者前3年的血栓栓塞性并發(fā)癥發(fā)生率較高，此后伴發(fā)骨髓纖維化者也較多。必須強調(diào)，即使單獨放血治療者，其發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化較其他療法為低，但仍明顯高于相匹配的正常人群。目前較一致的看法是，病情穩(wěn)定的年輕患者較適合行放血治療，并輔以低劑量阿司匹林治療。

　　2.骨髓抑制性治療

　　(1)放射性核素治療：

32P使用最多，其通過釋放β射線阻止骨髓造血細(xì)胞的核分裂，從而抑制造血。經(jīng)首劑靜脈注射2～3mci/m2后，多數(shù)病例在4～8周內(nèi)血象恢復(fù)正常。如3個月后血象未能糾正者，可第2次給藥，劑量宜增加25%。少數(shù)患者需第3次給藥，但1年內(nèi)總劑量不應(yīng)>15mci。32P也可口服給藥，但劑量應(yīng)增加25%，分2次，間隔1周給予。32P治療的緩解率可達(dá)75%～85%，療效可持續(xù)半年至數(shù)年，并可降低血栓栓塞性并發(fā)癥發(fā)生率。其缺點為，如劑量掌握不當(dāng)，過大可造成骨髓抑制。其次為治療后急性白血病及實體瘤的發(fā)生率明顯高于靜脈放血者，尤其是遠(yuǎn)期急性白血病的發(fā)生率高達(dá)10.3%。如32P治療后再并用化療者，急性白血病的發(fā)生率更高。鑒于上述原因，目前32P主要用于老年患者。32P治療者的中數(shù)生存期為10.9年。

　　(2)化學(xué)藥物治療：

　　①羥基脲(Hydroxyurea，HU)：

HU在歐美應(yīng)用最普遍，劑量為1.5～2g/d，幾周內(nèi)血象可達(dá)正常范圍，再以0.5～1.0g/d維持。HU療效短暫，停藥后常迅速反跳，故需持續(xù)用藥。一旦發(fā)生骨髓抑制，在停藥后數(shù)天至數(shù)周即可恢復(fù)。長期HU治療者，5.4%發(fā)生急性白血病，雖然仍高于靜脈放血者，但安全性相對較好。HU發(fā)生骨髓纖維化及死亡率和靜脈放血者相似，而血栓栓塞性并發(fā)癥則明顯降低，僅6%。

　　②烷化劑：

白消安(Busulfan，myeleukon)在國內(nèi)應(yīng)用最多，劑量為4～6mg/d。通常用藥1月左右才能控制血象，但作用持續(xù)時間明顯長于HU，因此可間斷給藥。部分病例停藥后數(shù)月，甚至數(shù)年血象仍維持基本正常，中數(shù)緩解期可達(dá)4年。間斷用藥可減低遠(yuǎn)期急性白血病的發(fā)生率，有報道僅2%。另一烷化劑苯丁酸氮芥(Chlorambucil，CBl348)作用較白消安弱而慢，中數(shù)生存期為9.1年。其急性白血病的轉(zhuǎn)化達(dá)17%，另有3.5%的患者并發(fā)大細(xì)胞淋巴瘤，故目前已較少應(yīng)用。

　　③三尖杉堿類：

為我國首創(chuàng)的抗白血病藥物，對急、慢性髓細(xì)胞白血病均有效，20世紀(jì)80年代應(yīng)用于PV后發(fā)現(xiàn)有較好的療效。此類藥物包括三尖杉堿和高三尖杉酯堿，劑量均為2mg/d，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，10～14天為1療程。一般在停藥后1～2個月血象降至正常，療效大多維持3～6個月，少數(shù)可維持1年以上。復(fù)發(fā)后再次用藥通常仍有效。按上述劑量及療程用藥，絕大多數(shù)患者不發(fā)生骨髓抑制，心臟毒性也少見。遠(yuǎn)期是否會促使轉(zhuǎn)化為白血病，尚無確切資料。另有報告，采用每天2～4mg靜脈滴注，連續(xù)或間歇用至紅細(xì)胞及血紅蛋白正常，可延長緩解期達(dá)10個月以上，但部分病人可伴白細(xì)胞和(或)血小板減少。

　　3.本病伴發(fā)的瘙癢治療困難

可用抗組胺藥物如鹽酸賽庚啶單獨或與西咪替丁聯(lián)合應(yīng)用。其他如阿司匹林和PUVA亦可應(yīng)用。

　　4.其他治療

近年有報道應(yīng)用基因重組的干擾素α(IFN-α)治療PV，已取得一定療效。其抑制異常克隆的造血祖細(xì)胞及骨髓成纖維細(xì)胞的增殖，拮抗血小板衍生生長因子(PDGF)及轉(zhuǎn)移生長因子(TGF-β)，以減輕骨髓纖維化。由于IFNα起效慢，故宜在應(yīng)用其他治療，待血象明顯好轉(zhuǎn)后再用，作為長期維持治療。IFNα的劑量為300萬～500萬U/次，每周3次，療程至少6～12個月。單用IFNα的反應(yīng)率為60%。有報道低劑量阿司匹林(50mg/d)即可使血栓素A2的產(chǎn)生減少80%以上，故推薦長期應(yīng)用，尤其適用于單獨靜脈放血治療者，以減少血栓栓塞性并發(fā)癥。但有應(yīng)用后引起出血的報道，而反映血小板功能的實驗室檢測方法并不能預(yù)報出血的危險。因此，建議用250mg/d以下的劑量，以往有出血史者禁用。

　　各種抗組胺藥物對PV患者的頑固性瘙癢效果欠佳，已有報道IFNα有一定效果，但起效較慢。骨髓抑制性治療控制血象后，才能獲緩解。PV晚期合并骨髓纖維化(有人稱之為PV的衰竭期)，患者常有巨脾、貧血、白細(xì)胞、血小板減少，處理十分困難。脾區(qū)放療已證實無效，脾切除至少可取得暫時的緩解。由于手術(shù)并發(fā)癥多，病死率高達(dá)25%，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行，并術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備。重度貧血者常需定期輸血，也可使用雄性激素。缺鐵時補充鐵劑宜慎重，因可促使紅細(xì)胞短期迅速增加而加重病情。

　　PV患者因并發(fā)外科疾病的手術(shù)，包括拔牙，術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)47%，其中大多為出血，或血栓性并發(fā)癥，風(fēng)險較大。故主張術(shù)前先行放血及血細(xì)胞置換，待血象明顯好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。

　　二、預(yù)后

　　PV大多發(fā)展緩慢，未經(jīng)治療者的中數(shù)壽命為1.5年，但經(jīng)各種治療后，中數(shù)生存期可達(dá)10～15年。

　　PV在病程中可發(fā)生各種轉(zhuǎn)化，北京協(xié)和醫(yī)院隨訪病程3年以上的PV 90例，在病程中10例轉(zhuǎn)化為其他的骨髓增殖性疾病和(或)急性白血病，轉(zhuǎn)化率為16.7%。部分病例可有多種轉(zhuǎn)化，如先轉(zhuǎn)為血小板增多癥(此時紅細(xì)胞數(shù)及容量均正常)，后再轉(zhuǎn)化為骨髓纖維化，最終轉(zhuǎn)為急性白血病。此外，個別病例可轉(zhuǎn)化為慢性淋巴細(xì)胞白血病。文獻(xiàn)中較多作者提出，PV轉(zhuǎn)化為骨髓纖維化后，20%～50%將進(jìn)展為急性白血病，其中絕大多數(shù)為急性髓性白血病。PV可直接轉(zhuǎn)化為急性白血病，也可經(jīng)骨髓增生異常綜合征(MDS)階段再轉(zhuǎn)化為急性白血病，二者均各占50%。一旦轉(zhuǎn)化為急性白血病，各種治療效果均差，通常在數(shù)月內(nèi)死亡。

　　PV的首位死因是血栓栓塞性并發(fā)癥，占30%～40%，其中心肌梗死占50%、腦卒中占31.5%、靜脈血栓占18.5%。其他依次為急性白血病(19%)、實體瘤(5%)、出血(5%)。余下的病例死于晚期骨髓衰竭(包括骨髓纖維化)，其中大多數(shù)因中性粒細(xì)胞缺乏，死于感染，另為血小板減少，死于內(nèi)臟出血。

真性紅細(xì)胞增多癥辨證論治

　　三、中醫(yī)療法

　　1、氣滯血瘀

治法：活血化瘀，軟堅散結(jié)。

　　方藥：用血府逐瘀湯合柴胡疏肝散加減。方用柴胡舒肝，枳殼理氣，郁金開郁，川芎、赤芍、紅花活血化瘀，莪術(shù)、土元軟堅散結(jié)。生地益腎，甘草和中。

　　2、肝經(jīng)實火

治法：清瀉肝火。

　　方藥：龍膽瀉肝湯加減，膽草、青黛清肝經(jīng)之實火，且黃芩、柴胡調(diào)肝清熱，梔子瀉三焦之火，生地、當(dāng)歸、赤芍滋腎活血養(yǎng)血，澤瀉使熱從下行，制方甚妙。

　　3、血熱妄行

治法：清熱涼血，引血歸經(jīng)。

　　方藥：方用芩連四物湯合十灰散加減，取其芩、連、四物清熱涼血，“十灰”止血，熱去血自安，達(dá)引血歸經(jīng)之妙。

　　中藥

(1)大黃蟄蟲丸：每次1丸，每日2～3次。

　 　(2)青黛：雄黃=9：1：按此比例作成粉劑，1次1.5～3g，裝膠囊內(nèi)口服，一日3次。

　　 (3)青黛10g、卷柏30g、甘草6g、水煎服，一日1劑，分2次服。

　　針灸 多用于對癥治療或合并癥治療。如血壓高、選曲池為主穴， 配足三里、血海，頭痛甚加風(fēng)池透風(fēng)府;頭暈加印堂，失眠加神門;痛風(fēng)、針刺陽陵泉、絕 骨等。