類風濕性關節炎的腎損害一般治療

　　類風濕性關節炎的腎損害西醫治療

一、治療

　　本病主要是針對RA本身的治療。對用藥前有腎損害者，應及時、合理地應用抗風濕藥物治療;用藥后導致的腎損害，應及早停藥，調整治療方案;對嚴重腎損害者，則行血液凈化治療。

1.類風濕性關節炎的治療

目前尚無根治RA的良策，但早期診斷、早期治療、合理用藥有可能控制病情的進展，改善患者的生活質量。關于RA的治療藥物主要分為三大類。

　　(1)非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：

為一線藥物，通過抑制環氧化酶、減少前列腺素合成來減輕關節腫痛，但不能抑制病程的進展。常用的一線藥物有：

　　①阿司匹林：2～6g/d，每隔4～6小時1次，飯后服用。

　　②吲哚美辛：25mg/次，3次/d，口服。

　　③布洛芬：0.8g/次，3次/d，口服。

　　④萘普生：0.2～0.3g/次，2～3次/d，口服。

　　⑤吡羅昔康(炎痛喜康)：每次20mg，1次/d口服。

　　(2)慢作用抗風濕藥：

為二線藥物，能抑制病程的進展，但作用較緩慢。

　　①改變病情藥：

　　A.金制劑：有口服和注射兩種，最常見的口服金制劑為金諾芬，用法：初始劑量3mg/d，于早飯后服，2周后增至6mg/d。如服6個月后療效不明顯，可增至9mg/d，分3次口服，若此量連服3個月效果仍不明顯，應停用。金諾芬起效后可以長期使用。

　　B.青霉胺：一般開始時1次/d，125～250mg，口服;然后每個月增加125mg，直至500～750mg/d，甚至1000mg/d。多數用藥3個月左右見效，癥狀改善后，用小劑量維持。

　　C.柳氮磺吡啶：初始1次/d，0.5g，口服;每周加量0.5g，逐漸加至1.5～3.0g/d，分3次口服。一般用藥后1～2個月即可起效，若連續6個月無效，則停用。

　　D.抗瘧藥：最常用的抗瘧藥有兩種，即氯喹和羥氯喹，常用劑量為：羥氯喹6mg/(kg·d)，氯喹4mg/(kg·d)。若服用4～6個月無效，應停用。

　　②細胞毒藥：

　　A.甲氨蝶呤：是當今治療RA療效最滿意的慢作用藥，尤其是在與另一慢作用藥物聯合應用時。常用劑量：5～10mg，每周1次，口服或注射。一般在用藥1～3個月后即可起效，可持續應用5～6年以上。

　　B.環磷酰胺：常用劑量為口服100～150mg，1次/d，或靜脈注射，每周2次，200mg/次。一般用藥累積總量不超過8～12g。

　　C.硫唑嘌呤：初始1～1.5mg/(kg·d)，口服;以后增至2～2.5mg/(kg?d)。一般3～6個月起效。

　　D.環孢素：初始劑量為2.5mg/(kg?d)，漸增至5mg/(kg·d)。

　　③中藥：雷公藤總甙片20mg，3次/d;昆明山海棠片3～6片，3次/d。

　　(3)糖皮質激素：

為三線藥物，具有抗炎、控制癥狀的作用，但不能阻斷RA的病程進展和破壞。值得指出的是，所有的抗類風濕藥物都有一定的毒副作用，長期應用會出現較嚴重不良反應。有人分析RA病人死亡原因中12.5%～25%是與藥物毒性有關。

　　目前主張RA一旦確診，應立即使用慢作用抗風濕藥。對用藥前有腎損害者，可考慮開始即予聯合療法，具體聯合方案的設計必須合理，其原則是選擇作用機制不同的藥物使其療效相同或相加，而毒副作用無相加或放大。目前國內使用較多、效果較滿意的藥物組合是甲氨蝶呤 金諾芬、甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤 雷公藤、甲氨蝶呤 羥氯喹。關節腫痛較明顯者，可加用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，待癥狀控制、慢作用藥物起效后停用。要避免兩種NSAIDs并用。有下列情況者避免使用NSAIDs：

　　①年齡大于60歲。

　　②應用利尿劑、β受體阻滯藥、氨基糖苷類抗生素時。

　　③動脈硬化。

　　④腎臟低灌注狀態。

　　對癥狀明顯、NSAIDs無效而慢作用藥未顯效時可短期(2～3個月)、小劑量(強的松7～10mg/d)使用糖皮質激素，慢作用藥一旦起效即減少激素用量并逐漸撤除。對大量蛋白尿、腎病綜合征者，用環磷酰胺和中等劑量激素[潑尼松0.5～1mg/(kg·d)]治療，可獲得較好的療效。對壞死性血管炎、壞死性新月體腎炎的治療詳見有關章節。

　　2.繼發腎淀粉樣變的治療

應積極治療原發病。細胞毒藥物如甲氨蝶呤、環磷酰胺、環孢素等對RA合并腎淀粉樣變治療有效，秋水仙堿、抗瘧藥也有一定效果。有報道二甲亞砜(DMSO)治療(口服或靜脈注射5g，3次/d)對部分RA所引起的繼發性淀粉樣變可明顯減輕關節腫痛，使關節活動好轉，血中SAA及C反應蛋白濃度降低;研究還顯示可減輕腎間質炎癥反應，改善腎功能。另有報道，大防風湯治療RA伴全身淀粉樣變及腎功能障礙有效。在上述藥物治療同時，亦可進行血漿置換治療。糖皮質激素對腎淀粉樣變療效不佳，要慎用。

　　3.藥物性腎損害的治療

　　(1)金制劑治療中，一旦出現蛋白尿，伴或不伴血尿，應立即停藥，大部分患者可以緩解。金制劑誘導的膜性腎炎病程不一，有可能停藥數月后，蛋白尿才消失。有腎病綜合征者，可以用糖皮質激素治療。

　　(2)繼發于青霉胺治療的蛋白尿常出現在開始治療后的4～18個月，當其用量大于500mg/d時。更易出現蛋白尿。及時停藥，蛋白尿可以消失，少數病人可以持續1年以上。出現腎病綜合征者，用糖皮質激素治療。

　　(3)對長期、大量使用NSAIDs者，應定期檢查尿常規和腎功能，并注意詢問夜尿情況，以便早期發現腎損害，及時停藥，糾正水電解質酸堿失衡，病情可望得到改善。

　　4.嚴重腎功能不全的治療

可以行血漿置換、血液透析、腎移植，但腎移植成功率低于其他原因引起的腎衰竭，感染率高，且移植1年后，移植腎又可再發淀粉樣變性，故臨床上需慎重考慮。

　　二、預后

　　本病預后差。并有神經系統損害者5年生存率為57%。完全緩解53%，復發率25%。

類風濕性關節炎的腎損害辨證論治

　　類風濕性關節炎的腎損害中醫治療

1、中醫對類風濕性關節炎及其腎損害的認識：

RA屬中醫痹癥的范圍。古醫籍對歷節風、頑痹等病因病機及證候的描述，與RA極為相似。中醫認為本病的發生主要是由于先天稟賦不足、后天失之調養導致人體氣血、陰陽、臟腑虧損，機體抗病能力下降，致使風寒濕熱之邪乘虛侵入，壅滯經絡，使氣血運行不暢，更兼痰濕、淤血膠結，致關節筋脈痹阻而發病。病程遷延，骨節有失氣血充養，以致筋傷骨損而造成關節腫痛、畸形及活動障礙。濕熱淤毒，內舍于臟，或痹證日久，耗氣傷血，均可損及肝、腎、脾，癥見關節疼痛、腰痛、水腫、蛋白尿，甚或血尿。

　　2、RA及其腎損害的中醫辨證治療：

本病正虛邪實，寒濕熱錯雜。在發作期應以祛邪為主，如風寒濕痹，宜溫陽宣通，風熱濕痹，宜清熱、利濕、祛風;在靜止期，則以調營衛、養氣血、補肝腎為主，頑痹活血化瘀，化痰通絡。可按下述辨證施治：

　　①濕熱痹：

　　主證：病勢急，關節紅腫痛熱，汗出熱不退，病痛關節屈伸不利，晨起僵硬，煩躁，小便短赤，舌苔黃，脈數。此證多表現在急性發作期。

　　治則：清熱祛濕，活血通絡宣痹。

　　方藥：宣痹湯合二妙散。

　　②毒熱痹：

　　主證：關節腫脹疼痛，痛處紅灼熱，筋脈拘急，痛如虎嚙，手不可觸，夜重日輕，發熱寒戰，心煩，口渴，溲黃，或有蛋白尿、血尿，大便干，舌紅，苔黃干，脈弦滑數。此證也多為RA急性發作期表現。

　　治則：清熱解毒，活血涼血，通痹。

　　方藥：四妙勇安湯加味。

　　③寒濕痹：

　　主證：肢節劇痛，關節濡腫，屈伸不便，甚則強直拘攣，痛處常伴寒冷，沉重感覺，因寒而痛劇，得溫則痛減，每遇陰雨天加重，納呆，腹脹，大便稀薄，舌苔薄白，脈弦緊或濡緩。此證多表現在RA中晚期，或為陽虛體質的RA患者。

　　治則：溫經散寒，健脾除濕通痹。

　　方藥：烏頭湯合薏苡仁湯加減。

　　④肝腎虛痹：

　　主證：痹病日久，累及肝腎，骨枯筋萎，關節僵硬變形，不能屈伸，腰膝酸軟無力，心煩，納少，溲少，水腫，蛋白尿，便干，苔少舌體瘦削，脈細數。此證多為RA晚期。

　　治則：補養肝腎，強筋骨，暢氣血，舒利關節。

　　方藥：右歸丸加減

　　⑤氣血虛痹：

　　主證：痹癥歷久，病情反復，氣血衰少，關節僵硬，屈伸不利，關節疼痛紅腫，或冰涼，或疼痛麻木，時有筋肉驚掣跳動。關節周圍黯黑色，每因氣交之變，遇寒痛加，得熱而安。或伴有腰痛、蛋白尿。乏力氣短，面色少華，食少，便溏。舌質淡，苔白，脈細弱。

　　治則：調補肝腎，益氣生血。

　　方藥：獨活湯加減。