甲狀腺功能亢進癥的腎損害一般治療

　甲狀腺功能亢進癥的腎損害西醫治療

　一、治療

　　對甲亢性腎損害的治療應主要針對甲亢進行治療。如有明顯癥狀或為高血鈣所致的腎損害，應努力降低血鈣并積極對癥治療。

　　甲亢的治療主要目的在于降低血中甲狀腺激素的濃度，重新建立機體正常的代謝狀態。目前，控制甲亢征候群基本的方法有：使用抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療;放射性碘(131I)治療和手術治療3種，3種治療方案各有利弊，選擇前必須慎重考慮患者的年齡、性別、病情、合并癥等多種因素。

1.抗甲狀腺藥物(ATD)的治療

ATD治療目前在國內應用最廣。它的優點在于劑量調整比較方便，價格低廉，治療后持續性甲減的發生率低;缺點是療程較長，停藥后復發率高，有時可產生較嚴重的藥物副反應。

　　(1)藥物種類：

抗甲狀腺藥物主要為硫脲類衍生物;它又分為硫氧嘧啶類和咪唑類兩種，前者有甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU);后者有甲巰咪唑即他巴唑和卡比馬唑即甲亢平。目前國內使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑。

　　(2)適應證：

　　①青少年及兒童患者。

　　②輕、中度甲亢。

　　③妊娠婦女。

　　④甲狀腺次全切除術后復發，又不適用于放射性131I治療者。

　　⑤甲亢伴嚴重突眼者，可先用小劑量治療。

　　⑥做手術前或放射性131I治療前的準備。

　　⑦因伴嚴重器質性疾病，如嚴重心臟病、出血性疾病，而不能手術者。

　　(3)劑量與療程：

硫脲類治療的總療程至少為2年，大致可分為3個階段。

　　①初治階段：初治劑量需根據病情而定。對于癥狀嚴重或甲狀腺腫大明顯者，劑量應偏大;癥狀較輕、TGAb和TMAb的滴度極高、突眼明顯及合并妊娠者，劑量應偏小。一般而言，對不同程度的患者，甲巰咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d;丙硫氧嘧啶(PTU)200～600mg/d較為適宜，均分3～4次服用。

　　初治階段一般為1～3個月，癥狀常于2～3周開始緩解，如果服藥3個月癥狀仍無改善時，應考慮加大劑量，并檢查有無干擾因素，例如服藥不規則，以及服用碘劑、感染等應激情況。

　　多數患者經3個月治療后，多食、多汗、煩躁等癥狀明顯改善，體重漸增，但能否進入減量階段仍需根據具體情況而定。如患者上述癥狀明顯改善，甲狀腺開始縮小，頸部及心前區雜音減弱;FT4、TT4及T3均降至臨界范圍;在停用β受體阻滯藥的情況下，靜臥時心率穩定在80次/s左右時，可以考慮逐漸減量維持治療。

　　②減量階段：符合上述條件進入減量階段后，可將藥物劑量減少1/3，減量后觀察2～4周，若病情穩定則再遞減1/3，并密切觀察。減量不能過急，當癥狀出現反跳時應適當回增劑量并穩定2～4周。

　　經1～3個月的減量后，若病情仍保持穩定，便開始進入維持量階段，下列條件可供參考;甲亢的癥狀、體征基本恢復正常，并穩定至少2周;FT4、TT4及T3均在正常范圍;超敏TSH上升至正常范圍;在停用β受體阻滯藥的情況下，日常生活時心率能穩定在85次/s以下。

　　③維持階段：維持劑量的大小需根據個體情況而定，每個病人均可探索一個適合自己的劑量。患者可按照減量階段的方法遞減用藥劑量，當減至某一劑量不能再減時(否則就出現癥狀反跳)，即為該患者的維持劑量。實踐證明，多數患者的維持量為甲巰咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU 25～100mg/d。維持階段至少1年。

　　④停藥：一般用藥2年后才考慮停藥，停藥時須符合下列條件：各種癥狀、體征消失，病情穩定至少達1年;FT4，TT4，T3，超敏TSH等指標皆完全恢復正常至少達1年;至少連續2次TRAb檢測為陰性，2次的間隔期為3～6個月;平時所需的維持劑量甲巰咪唑(他巴唑)<5mg/d，PTU<50mg/d。

　　在整個用藥過程中應每隔2～3個月復查甲狀腺激素的水平，除可用于判斷療效，還用于防止硫脲類過量引起的藥物性甲減;若出現甲減應及時減量。經上述系統性治療后，多數患者能康復，但對于伴有各種并發癥及病情較重的患者，必須根據具體病情綜合治療，此時醫師的臨床經驗甚為重要。

　　(4)其他輔助藥物的治療：

　　①腎上腺素β受體阻滯藥：目前β受體阻滯藥是甲亢治療中應用最廣泛的輔助藥物，它雖然不能縮短甲亢的病程，但卻能有效而迅速地控制高代謝征群，其中普萘洛爾(心得安)最常用。普萘洛爾(心得安)不僅能有效地控制高代謝征群，還能通過抑制5'-單碘脫碘酶來阻止外周血中的T4向T3轉化。用法是20～90mg/d，分2～3次口服，劑量應根據患者的心率來調整。普萘洛爾不僅用于甲亢患者的長期輔助治療，還廣泛用于治療甲亢危象、甲狀腺的術前準備和術中應激等。近來美托洛爾(倍他樂克)也較常用，此藥亦能通過抑制單碘脫碘酶阻止T4向T3轉化。此類藥物對有支氣管哮喘、心臟傳導阻滯、充血性心力衰竭等，以及甲亢妊娠分娩前的患者應慎用。

　　②甲狀腺素片：關于使用抗甲狀腺藥物(ATD)的同時是否可合用甲狀腺素片，目前爭議較大。反對者認為甲亢患者再服用甲狀腺激素會加重病情;支持者認為經抗甲狀腺藥物(ATD)治療后血中TSH的濃度逐漸回升，而TSH能加重突眼和甲狀腺腫，因此少量服用甲狀腺素片可抑制TSH回升的速度，防止突眼的發生或惡化。另有報道稱，合用甲狀腺素片后甲亢的復發率比單用ATD者低。開始可用左甲狀腺素鈉(L-T4)片25～50μg/d或甲狀腺素片20～40mg/d，以后隨ATD的減量而相應地遞減。雖然對是否合用甲狀腺素片的爭議較大，但遇到下列情況還是應當合并使用：

　　A.突眼明顯者。

　　B.甲狀腺明顯腫大者。

　　C.脛骨前黏液性水腫者。

　　D.甲亢伴妊娠者。

　　E.服用ATD劑量較大者甲硫咪唑>40mg/d或PTU>4mg/d)。

　　③地塞米松：此藥能在短期內迅速降低血中甲狀腺激素的濃度，還能顯著抑制外周血中的T4向T3轉化，因此近年來認為是一種重要的輔助性藥物。國內目前應用較少。筆者認為對于病情較重的患者，短期內適當加用地塞米松能迅速改善癥狀。用法是2～8mg/d，分次口服，癥狀減輕后即減量。

　　④碳酸鋰(lithium carbonate)：此藥原是抗躁狂藥，因能輕度抑制甲狀腺激素的釋放，且有刺激骨髓生成粒細胞的作用，因而被用于甲亢。用量為300～600mg/d，分3～4次給藥。但由于碳酸鋰的療效較弱而副作用較大，近年已很少使用，目前只用于對硫脲類藥物過敏的患者。

　　⑤碘劑：禁止長期單獨用碘劑或與ATD聯合治療甲亢，因為碘只能暫時性抑制甲狀腺激素的釋放，不能抑制其合成，所以使用碘劑不僅不能長期穩定地控制甲亢，反而會妨礙ATD的療效。目前碘劑僅在下列情況時短期使用：

　　A.甲狀腺的術前準備：以便減少腺體充血。

　　B.甲亢危象：在短期內抑制甲狀腺激素的釋放。

　　C.做放射性131I治療后的輔助治療。

　　(5)復發：

抗甲狀腺藥物最大的缺點是療程結束后甲亢易復發;用藥療程達3年的患者，復發率仍在50%以上，停藥后復發的平均間隔期為1年。據統計療程越長，甲亢的復發率越小，故近年主張療程不宜短于4年。甲亢復發常有誘因，如妊娠、用含碘造影劑或服含碘食物、精神刺激、感染、創傷等，其中以過量服用含碘食物時最常見。

　　2.放射性131I治療

用1131I治療甲亢至今世界上已治療約150萬人，國內也有8萬人左右。由于這種方法簡便、安全、經濟、療效好、復發率低，目前在西方國家已成為治療甲亢的主要方法。但此法屬創傷性治療，效果與手術相似，但易引發甲減，故必須慎重地選擇病例。

　　3.手術治療

甲亢患者的手術治療主要是甲狀腺次全切除術。

　　手術指征為甲狀腺明顯腫大、結節性甲狀腺腫、有惡變可能者、藥物控制不佳，或有毒性反應停藥后又復發者、長期服藥而隨訪有困難者。手術治療后，大多數患者可獲得痊愈，復發率很低。手術后可能并發出血、甲狀腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神經損傷、暫時性低血糖、永久性甲狀旁腺功能減退及甲減，后者在甲狀腺破壞性抗體濃度高者較易發生。

　　二、預后

　　甲亢病情有三種轉歸：

　　1.30%左右患者經治療后病情緩解，可達治愈。

　　2.30%左右患者病情呈波動性進展，或轉為慢性病程或持續甲亢經久不愈，遷延10余年，此型多有復發并常有家族史。

　　3.30%左右甲亢患者雖經治療，病情仍有加重，發生各種并發癥而惡化，如發生甲亢危象，死亡率較高。近年來臨床上發生白細胞減少癥者也較多，由于只能間斷用藥，甚至因發生危象而死亡，值得注意與重視。