一、癥狀
1.滲出性結(jié)核性心包炎
起病可急可緩，短到數(shù)天，長達數(shù)月，病程長短多與心包腔內(nèi)滲液的多少及產(chǎn)生的速度有關(guān)，病人可有發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)病例可高熱，早期癥狀主要為疼痛，主要在胸骨下，多為鈍痛或胸部緊迫感，值得注意的是，結(jié)核性心包炎病人疼痛遠不及急性非特異性心包炎和化膿性心包炎明顯及嚴重，心包滲液量大時，可出現(xiàn)心臟及腔靜脈受壓癥狀，表現(xiàn)干咳，呃逆，聲音嘶啞及下肢水腫等，體征常見心臟中等度以上增大，心尖搏動減弱，心音遙遠，奔馬律，肝臟增大，腹水，下肢水腫，頸靜脈怒張，奇脈，脈壓變小，頸靜脈吸氣時擴張，肝-頸靜脈回流征陽性，由于心包積液壓迫左肺底部，可在左下背部出現(xiàn)濁音，支氣管呼吸音等肺實變體征，但在起病緩慢，滲液較少或雖大量而積聚甚慢時，可無明顯心臟壓塞癥狀，約半數(shù)患兒在炎癥初期可聽到心包摩擦音，靜脈壓明顯升高。
2.縮窄性心包炎
起病緩慢，可為急性滲出型持續(xù)所致，但多數(shù)病例因急性階段隱匿，未被發(fā)現(xiàn)，就診時已形成縮窄，病程多長，可以數(shù)月至數(shù)年，但也有病程不足2周心包已增厚形成縮窄性心包炎，多見于年長兒，但我們病例中最小1例年僅2歲，經(jīng)手術(shù)證實，臨床上除一般癥狀外主要表現(xiàn)呼吸困難及一系列心臟壓塞癥狀和體征，主要表現(xiàn)為肝大，其次為腹水，下肢水腫，頸靜脈怒張，肺底啰音及口唇發(fā)紺等，亦有個別不典型病例，心臟壓塞癥狀不明顯而表現(xiàn)長期不明原因的胸腔積液，筆者曾見1例在外院診為結(jié)核性胸膜炎達8個月之久，最終為縮窄性心包炎，另一例表現(xiàn)為不明原因的長期低蛋白血癥，后確診為結(jié)核性縮窄性心包炎，導(dǎo)致蛋白丟失性腸病，大量蛋白質(zhì)從腸道丟失出現(xiàn)低蛋白血癥。
二、診斷標準
早期診斷甚為重要，凡患者有不明原因發(fā)熱，大量心包積液，尤其是血性滲液應(yīng)首先想到結(jié)核性心包炎，值得注意的是，結(jié)核性心包炎也可能在肺結(jié)核治療過程中發(fā)生，對于結(jié)核性心包炎的確切診斷靠細菌學(xué)明確很困難，因為心包滲液中細菌生長率很低，不易被染色或顯微鏡查到，而且獲得抗酸桿菌培養(yǎng)費時長，陽性率也低，如果在疾病的早期階段，能從心包積液或心包活檢標本中找到抗酸桿菌，可以確定診斷，應(yīng)該強調(diào)，受活檢取材部位的局限性，陰性心包活檢也不能除外結(jié)核性心包炎;另外，若在肉芽腫或干酪樣物質(zhì)中沒有見到抗酸桿菌，不能做出結(jié)核性心包炎的肯定診斷，因為這些物質(zhì)也可能在慢性風濕性或類肉瘤性心包病變中見到，對于有心臟壓塞癥狀或病程至少在1周以上的心包積液者應(yīng)行心包穿刺術(shù)，對病人的痰和胃吸出物標本應(yīng)檢查結(jié)核菌，在下列情況下可實行外科心包活檢：
①緩解心臟壓塞
②住院3周以上病因診斷未明，或盲目抗結(jié)核治療5周以上仍有發(fā)熱和心包積液者，在不知原因的急性心包炎病人，實驗室檢查應(yīng)該包括結(jié)核菌素皮膚試驗，也應(yīng)指出，單獨結(jié)核菌素皮膚試驗陰性不能否定結(jié)核性心包炎，因為在結(jié)核病患者中，約30%可無反應(yīng)而表現(xiàn)為陰性，心包積液的腺苷脫氨酶活性(adenosine deaminase activity;ADA)升高(正常<45U/L)有助于結(jié)核性心包炎診斷，因此，在臨床上對結(jié)核性心包炎作推斷性診斷是必要的，但需仔細鑒別，一方面不應(yīng)忽視病癥嚴重的結(jié)核病人，另一方面亦不要把非結(jié)核積液病人置于長期多種抗結(jié)核藥物治療中去。
