原發(fā)性骨髓纖維化癥狀診斷
一、癥狀
PMF起病隱襲、進(jìn)展緩慢，在確診前往往有一段很長(zhǎng)時(shí)間的無癥狀期，有的長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，甚至10余年。此期可占整個(gè)病程的2/3左右，惟一的臨床表現(xiàn)是脾大。有人推算腫大的脾臟每1cm(肋下)約代表1年的病程。診斷時(shí)約20%的患者無任何癥狀，往往因常規(guī)查體或因其他病癥檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)本病。PMF有下列幾組病理生理改變所致的臨床表現(xiàn)。
1.髓外造血
絕大多數(shù)累及脾臟，常明顯腫大，40%的病例以此為首發(fā)表現(xiàn)。1/3～1/2患者脾大不超過臍水平，另2/3～1/2患者脾大達(dá)臍下，并向盆腔延伸，向右常超過中線。脾質(zhì)地堅(jiān)硬，可清楚捫及切跡。脾大可致左上腹?fàn)坷校瑝浩任笗r(shí)出現(xiàn)飽脹感及食納下降。并發(fā)脾梗死或脾周圍炎少見，表現(xiàn)為較劇烈的左上腹痛，甚至左肩痛，脾區(qū)壓痛明顯，可觸及摩擦感和聞及摩擦音，并可伴左側(cè)反應(yīng)性胸膜炎。少數(shù)患者診斷時(shí)體檢無脾大，但B型超聲檢查或CT檢查時(shí)脾已腫大。
肝大占50%～80%，大多為輕至中度腫大，僅20%患者肝大>肋下6cm。但脾切除術(shù)后有部分患者肝可進(jìn)行性增大，超過臍平面，甚至進(jìn)入盆腔。淋巴結(jié)腫大較少見，10%～20%的病例呈輕度腫大。
髓外造血有時(shí)出現(xiàn)較特殊的臨床表現(xiàn)：
(1)纖維造血性髓外腫瘤(fibrohemopoietic extramedullary tumors)：
腫瘤由造血組織組成，可伴明顯的纖維化。見于皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道、腎上腺、腎、縱隔和胸腺、乳腺及前列腺。少數(shù)可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。包括顱內(nèi)或脊髓硬膜外間隙，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)征象，如頭痛、嘔吐、視盤水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，也可發(fā)生譫妄、昏迷等意識(shí)障礙。此外，尚有肢體感覺及活動(dòng)異常，甚至出現(xiàn)偏癱、截癱。腫瘤可經(jīng)各種影像診斷檢查，如CT、MRI、脊髓造影及正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等進(jìn)行定位、定性判斷。造血細(xì)胞也可植入漿膜，其中主要是巨核細(xì)胞，也可為幼稚粒細(xì)胞，偶爾為幼稚紅細(xì)胞，分別造成胸腔、腹腔或心包積液。積液大多發(fā)生于脾切除術(shù)后，滲液中可找到上述幼稚造血細(xì)胞。髓外造血腫瘤可能為循環(huán)中造血祖細(xì)胞增加的結(jié)果，脾切除后濾過功能喪失也為誘發(fā)因素。
(2)門靜脈高壓癥和腹水：
見于6%～8%的晚期病例。巨脾造成門脈血流明顯增加，局部血管容量擴(kuò)大及血流淤滯，甚至血栓形成;肝內(nèi)造血細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化使肝內(nèi)血管的順應(yīng)降低。上述病理改變導(dǎo)致門脈高壓，表現(xiàn)為腹水、食管及胃底靜脈曲張破裂出血。以及門脈血栓形成。少數(shù)病例還可并發(fā)肝性腦病。
2.代謝亢進(jìn)綜合征
主要見于病程早期及中期，此時(shí)骨髓造血細(xì)胞過度增殖，故代謝亢進(jìn)。患者出現(xiàn)乏力、盜汗、消瘦，甚至低熱等癥狀，但臨床上僅少部分患者有上述表現(xiàn)。
3.骨髓衰竭
大多見于PMF晚期，由于骨髓造血障礙所致。貧血最為常見，骨髓紅系受抑及無效造血、紅細(xì)胞壽命縮短、紅細(xì)胞滯留于腫大的脾臟、血漿容量擴(kuò)大以及伴發(fā)的出血或溶血均為貧血的原因。有一組報(bào)告，54%的患者紅細(xì)胞存在陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥樣缺陷。
異常克隆的巨核細(xì)胞致生成的血小板質(zhì)量欠佳，晚期巨核細(xì)胞數(shù)量下降，以及脾內(nèi)滯留均使血小板減少，引起出血。骨髓粒系受抑及脾功能亢進(jìn)使白細(xì)胞，尤其是中性粒細(xì)胞減少，易并發(fā)感染。其他臨床表現(xiàn)尚有：
(1)骨痛：
國(guó)外病例多見，國(guó)內(nèi)病例少見。疼痛可能和骨小梁增生，伴發(fā)骨硬化或骨膜炎有關(guān)。較常見為下肢疼痛。罕見的病例由于并發(fā)骨粒細(xì)胞肉瘤(Granulocytic sarcoma)，致溶骨性損害，也可產(chǎn)生骨痛。
(2)皮炎：
為隆起的痛性斑丘疹，病理為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，酷似Sweet綜合征。皮損可進(jìn)展為大皰或膿皮病及壞疽。國(guó)內(nèi)病例皮損較少見，病理上既不同于白血病，也和感染及血管炎無關(guān)。
(3)痛風(fēng)：
國(guó)外病例發(fā)生率為6%，可伴腎絞痛，為尿酸結(jié)晶沉積于泌尿道所致。少數(shù)病例痛風(fēng)為PMF的首發(fā)表現(xiàn)。
二、診斷
1.國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)脾大。
(2)貧血、外周血出現(xiàn)幼稚粒、紅細(xì)胞。
(3)骨髓穿刺多次失敗或“干抽”，或涂片顯示“增生減低”。
(4)肝、脾、淋巴結(jié)病理學(xué)檢查顯示造血灶。
(5)骨髓活檢病理顯示網(wǎng)狀纖維和(或)膠原纖維明顯增生。
上述第(5)項(xiàng)為必備條件，加上其他4項(xiàng)中任何2項(xiàng)，并能排除繼發(fā)性骨髓纖維化，即可診斷為IMF。
2.美國(guó)真性紅細(xì)胞增多癥(PV)協(xié)作組于1983年制定IMF診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)脾大。
(2)外周血涂片有幼稚粒、紅細(xì)胞。
(3)紅細(xì)胞數(shù)正常，Ph染色體陰性。
(4)取材良好的骨髓活檢病理切片中，纖維組織占1/3以上。
(5)除外其他全身性疾病。
國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)要排除PV，故要求紅細(xì)胞數(shù)正常，但實(shí)際上部分PMF患者在早期紅細(xì)胞數(shù)可輕度升高，在晚期又可伴貧血。國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)中提出髓外造血較有意義，但實(shí)際臨床工作中往往難以執(zhí)行。因此，仍強(qiáng)調(diào)骨髓活檢病理顯示纖維化為最主要的診斷依據(jù)，其他各項(xiàng)均為參考條件，并在除外繼發(fā)性者后才能最后診斷為PMF。
