幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀
1.全身發(fā)病型幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
全身發(fā)病型幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(systemic onset juvenile rheumatoid arthritis，Sys-JRA)約20%JRA病人表現(xiàn)此型，有突出的關(guān)節(jié)外癥狀和關(guān)節(jié)炎癥狀，全身癥狀包括弛張熱、皮疹、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、心包炎、胸膜炎、腹痛、白細(xì)胞增多、貧血，偶爾還發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。
(1)發(fā)熱是全身發(fā)病型的突出特征，每天1～2次體溫升高，達(dá)39～40℃，每天體溫可降至正常或接近正常，病兒發(fā)燒時(shí)表現(xiàn)出重病容，熱退后玩耍如常，病情呈戲劇性變化。發(fā)熱可續(xù)數(shù)周，甚至數(shù)月。
(2)皮疹是Sys-JRA另一特征，一般在高熱時(shí)出現(xiàn)，熱退后消失，常于夜間明顯，次晨消退，不留痕跡，局部加熱也可誘發(fā)皮疹。皮疹多呈淡紅色斑點(diǎn)或環(huán)形紅斑，見于身體任何部位包括手腳心。偶有瘙癢，可見抓痕。
(3)多數(shù)病人心包炎和胸膜炎病變輕微，雖然有些病人述其胸痛，而多數(shù)人常無癥狀。偶見大量心包積液，需要減壓治療。肝、脾、淋巴結(jié)腫大可很明顯，甚至類似惡性疾病。
(4)肝功能試驗(yàn)多數(shù)變化較輕，且不會(huì)發(fā)生慢性肝病變。有肝功異常時(shí)要注意鑒別是否因肝毒性藥物所致，尤其是非甾體抗炎藥和甲氨蝶呤所致。少部分病兒在使用大劑量水楊酸制劑后出現(xiàn)肝區(qū)痛，肝酶顯著升高和凝血異常等肝毒性癥狀。
(5)彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)綜合征是全身型JRA潛在的致死性并發(fā)癥，應(yīng)盡快使用糖皮質(zhì)激素。有人報(bào)告用肌注金制劑治療全身型JRA病兒曾發(fā)生這種綜合征。
(6)全身發(fā)病型JRA可發(fā)生嚴(yán)重腹痛，可能是腸系膜淋巴結(jié)病變或腹膜炎引起的癥狀。中樞神經(jīng)病變可表現(xiàn)為驚厥，行為異常，有時(shí)也見腦電圖異常。長(zhǎng)期疾病反復(fù)發(fā)作可致發(fā)育遲延，其機(jī)制還不清楚，可能與活動(dòng)性炎癥影響代謝、營(yíng)養(yǎng)攝入不足以及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用有關(guān)。
(7)本型關(guān)節(jié)表現(xiàn)可以是典型的關(guān)節(jié)炎或只有肌痛、關(guān)節(jié)痛;病兒易受激惹、拒絕站立或移動(dòng)，看上去似乎像全身性損傷。一般在高熱時(shí)疼痛更加明顯，而熱退時(shí)關(guān)節(jié)癥狀隨之改善，全身癥狀突出時(shí)關(guān)節(jié)癥狀常被忽視。多數(shù)人關(guān)節(jié)癥狀在幾周內(nèi)逐漸改善，偶見有些病例在全身癥狀出現(xiàn)數(shù)周，甚至數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間后也未見明顯的關(guān)節(jié)癥狀。但統(tǒng)計(jì)表明本型多數(shù)患兒有關(guān)節(jié)受累。
全身癥狀可能復(fù)發(fā)，其間隔時(shí)間難以預(yù)測(cè)，但到青春期后再發(fā)者就較為罕見。本型致死者極少，預(yù)后好壞取決于關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度。10～20年隨訪統(tǒng)計(jì)，約25%的病人逐漸進(jìn)展而發(fā)生關(guān)節(jié)功能殘廢。
2.類風(fēng)濕因子陰性多關(guān)節(jié)型JRA
類風(fēng)濕因子陰性多關(guān)節(jié)型JRA(seronegative polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)JRA病人中20%～30%病兒在發(fā)病的幾個(gè)月內(nèi)累及多個(gè)關(guān)節(jié)，而無明顯全身性表現(xiàn)，且RF檢測(cè)陰性。病變關(guān)節(jié)至少4個(gè)以上，除脊柱關(guān)節(jié)外幾乎所有的關(guān)節(jié)均可受累，甚至手足掌的小關(guān)節(jié)、頸椎、髖關(guān)節(jié)受累也不少見。關(guān)節(jié)癥狀多表現(xiàn)為腫脹、疼痛、發(fā)熱、觸痛、活動(dòng)障礙。指趾關(guān)節(jié)受累者，呈現(xiàn)典型梭形腫脹;累及顳頜關(guān)節(jié)表現(xiàn)為張口困難，幼兒可訴耳痛，病程長(zhǎng)者，可影響局部發(fā)育出現(xiàn)小頜畸形;累及喉杓(環(huán)狀軟骨-杓狀軟骨)可致聲啞、喉喘鳴和飲食困難。部分患兒早晨的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙尤為明顯，稱為晨僵。病變關(guān)節(jié)一般不發(fā)紅。關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有大量滲出，明顯骨膜炎癥使關(guān)節(jié)癥狀非常突出。
本型關(guān)節(jié)外表現(xiàn)沒有全身型JRA突出，但在疾病活動(dòng)期也可有低燒、全身不適、激惹、生長(zhǎng)滯緩、輕度貧血及很少見的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。
本型預(yù)后與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重度、持續(xù)時(shí)間及關(guān)節(jié)破壞程度有關(guān)。活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎可持續(xù)數(shù)月、數(shù)年，也可在幾乎完全緩解后再發(fā)。幸運(yùn)的是有80%～90%的患兒最終緩解或僅存留輕微慢性病變。偶見個(gè)別幼兒發(fā)生頜關(guān)節(jié)炎后導(dǎo)致口腔活動(dòng)障礙，面部不對(duì)稱而需要外科手術(shù)糾正。
3.類風(fēng)濕因子陽性多關(guān)節(jié)炎型JRA
類風(fēng)濕因子陽性多關(guān)節(jié)炎型JRA(seropositive polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)本型表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎(>4個(gè)關(guān)節(jié))伴類風(fēng)濕因子(RF)陽性，占JRA的5%～10%，年齡多在8歲以上，多為女性。在疾病活動(dòng)時(shí)RF常呈高效價(jià)陽性，關(guān)節(jié)病變形式與RF陰性型多關(guān)節(jié)炎及成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類似。本型至少有50%左右的病人發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，且對(duì)目前常用的藥物治療反應(yīng)不佳。本型容易發(fā)現(xiàn)皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，與成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所見相同，少數(shù)人還發(fā)生類風(fēng)濕性血管炎。本型病兒HLA類型與成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有很大程度一致性，如HLA-DR4陽性率均高。本型病人中偶有并發(fā)干燥綜合征及Fetly綜合征的報(bào)告。全身癥狀可見低熱，不適，體重下降，生長(zhǎng)延遲等。
4.少關(guān)節(jié)型JRA
少關(guān)節(jié)型JRA(pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis)病人中有50%左右在病初6個(gè)月內(nèi)甚至整個(gè)病程中僅限于一個(gè)或很少幾個(gè)(≤4個(gè))關(guān)節(jié)受累，且通常發(fā)生大關(guān)節(jié)病變，呈不對(duì)稱分布，這種少于4個(gè)關(guān)節(jié)受累的JRA被定義為少關(guān)節(jié)型。就關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)而言少關(guān)節(jié)型與多關(guān)節(jié)型并無差別，組織學(xué)改變均以滑膜炎癥為基礎(chǔ)。臨床上少關(guān)節(jié)型可進(jìn)一步分為2型：
(1)少關(guān)節(jié)Ⅰ型JRA：
本型以幼年女孩多見，幾乎占JRA病人的40%～50%，以膝、踝、肘大關(guān)節(jié)病變多見，手指小關(guān)節(jié)病變常以不對(duì)稱形式出現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)受累少見，不會(huì)發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎持續(xù)時(shí)間雖長(zhǎng)，但程度一般較輕。其中的80%患兒在整個(gè)病程中只有≤4個(gè)關(guān)節(jié)受累，且關(guān)節(jié)功能始終良好。約20%患兒經(jīng)數(shù)年后發(fā)展為多關(guān)節(jié)受累，并發(fā)生關(guān)節(jié)破壞。受累關(guān)節(jié)周圍的骨組織受刺激后過度增生，導(dǎo)致雙腿長(zhǎng)度不等而呈跛行，若不注意給予理療，可能因關(guān)節(jié)周圍組織攣縮，發(fā)生屈曲障礙。
本型主要并發(fā)癥為慢性虹膜睫狀體炎(iridocyclitis)。偶爾也見全身型與RF陽性多關(guān)節(jié)炎病人發(fā)生虹膜睫狀體炎。虹膜炎常隱匿起病，早期只有用裂隙燈檢查才能診斷。病變可以累及單側(cè)或雙側(cè)眼睛，若未及時(shí)控制病情將發(fā)生前房瘢痕、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障，導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙或失明。盡管近年報(bào)告嚴(yán)重虹睫炎發(fā)病率似有下降，但Boone經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)仍有12%的病兒患有無癥狀性虹膜睫狀體炎，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期眼科隨訪。雖然Sailer曾報(bào)告2例RF陽性的少關(guān)節(jié)型病人預(yù)后差，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，但大多數(shù)RF陰性少關(guān)節(jié)型病人預(yù)后良好。
(2)少關(guān)節(jié)炎Ⅱ型JRA：
本型男孩居多，年齡多大于8歲，約占JRA總數(shù)的15%病兒屬少關(guān)節(jié)炎Ⅱ型。此型特征包括，常有髖、膝、踝等大關(guān)節(jié)受累、易現(xiàn)髖關(guān)節(jié)癥狀、肌腱附著處病變、HLA-B27抗原陽性及陽性家族史;隨著病變的發(fā)展，部分病人將累及脊柱，發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，而另一些病人可能僅累及周圍關(guān)節(jié)。因此國(guó)內(nèi)建議將以下肢關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳌⒂嘘栃约易迨贰LA-B27陽性伴腰骶部疼痛，但無骶髖關(guān)節(jié)炎證據(jù)的少關(guān)節(jié)Ⅱ型病兒先擬診為強(qiáng)直性脊柱炎早期，以利于人們提高警惕，防止漏診。除強(qiáng)直性脊柱炎外，炎癥性腸病(inflammatory bowel disease)和瑞特病(Reiter病)等早期均可以出現(xiàn)少關(guān)節(jié)Ⅱ型的臨床表現(xiàn)。
之所以強(qiáng)直性脊柱炎早期難以與少關(guān)節(jié)Ⅱ型JRA鑒別，在于強(qiáng)直性脊柱炎早期雖有腰、骶部疼痛但普通檢查無法早期診斷骶髖關(guān)節(jié)炎，近年采用磁共振(MRI)技術(shù)對(duì)此有了更為敏感的檢出陽性率。結(jié)合病史、HLA鑒定、腰骶疼痛、肌腱附著處炎癥、家族史及MRI檢查可以對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎早期與少關(guān)節(jié)型JRA進(jìn)行鑒別診斷。
少關(guān)節(jié)Ⅱ型JRA病程差異較大，在幾年的病程中關(guān)節(jié)癥狀時(shí)輕、時(shí)重，最終的結(jié)果也多種多樣。部分病人發(fā)生有自限的虹膜睫狀體炎，但很少發(fā)生永久性視力損害。少關(guān)節(jié)病變?nèi)舨粚儆趶?qiáng)直性脊柱炎，Reiter病和炎癥性腸病的早期表現(xiàn)，則很少伴有其他全身癥狀。
5.排除診斷法
JRA的診斷采用排除診斷法，如以少關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)的病人應(yīng)注意除外化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、萊姆關(guān)節(jié)炎。全身癥狀多的JRA病人應(yīng)注意與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病和敗血癥等疾病鑒別。有腰、骶部疼痛者要注意與兒童強(qiáng)直性脊柱炎、炎癥性腸癥、瑞特病等相鑒別。特別要提出的是個(gè)別JRA病人有嚴(yán)重的肺部病變時(shí)，應(yīng)注意與各型兒童細(xì)菌性、病毒性肺炎認(rèn)真鑒別。要確診JRA至少需要觀察6周以上，尤其是關(guān)節(jié)炎癥狀應(yīng)有慢性、持續(xù)性的特征。診斷前提是排除其他疾病。
6.主要診斷依據(jù)
本病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。凡全身癥狀或關(guān)節(jié)病變持續(xù)6周以上，能排除其他疾病者，可考慮本病。
7.美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)
美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1989年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下(Cassidy etal)：
(1)發(fā)病年齡：在16歲以下。
(2)關(guān)節(jié)炎：1個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹或積液以及具備下列2種以上體征：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、活動(dòng)時(shí)疼痛或觸痛及關(guān)節(jié)局部溫度升高。
(3)病程：在6周以上。
(4)臨床類型：根據(jù)起病最初6個(gè)月的臨床表現(xiàn)確定臨床類型。
①多關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)5個(gè)或5個(gè)以上。
②少關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)4個(gè)或4個(gè)以下。
③全身型：間歇發(fā)熱、類風(fēng)濕皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾及淋巴結(jié)腫大和漿膜炎。
(5)除外其他疾病。
