一、發病原因

　　 1.病因

JRA病因不清，多年積累的資料認為與感染誘發易感人群產生異常免疫反應有關，現分述如下：

　　(1)感染因素：

約35% JRA病人關節液細胞中能分離出風疹病毒，有些全身型JRA病人有柯薩基病毒或腺病毒感染的證據。研究者還發現相當多的JRA病兒有微小病毒B19(HPV-B19)感染的線索。Hoffman等人雖證實了JRA病人有支原體感染證據，但未能證實關節液中有支原體DNA存在，因此認為支原體感染并非關節炎發生的直接原因。有人認為感染后某些抗體升高是感染后損傷的依據，感染僅是觸發異常免疫反應的因素。有很多觀察發現活動性關節炎與沙眼衣原體、耶爾森菌、沙門菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌感染誘發有關。有資料顯示活動性關節炎病人血中或關節滑膜液中有被病菌激活的T細胞，當然也只有在易感人群感染后才會發生慢性關節炎。

　　(2)遺傳因素：

有很多資料證實主要組織相容性復合基因(major histocompatibility complex，MHC)特性決定了個體在一定條件下是否發生異常免疫反應及發生何種類型、何種程度的免疫反應，決定了該個體是否發生免疫損傷。因此人們特別感興趣是否有特異性MHC位點決定是否發生自身免疫性疾病。有人已經證實單卵雙胎及同胞兄妹共患JRA的病例，由此提示遺傳因子可能發揮易患JRA的重要作用。但遺傳研究并未取得單一基因型與JRA發病對應關系的結果，雖然HLA-A2，DR8，DR5和DPw2在少關節型中較常見，但檢測這些遺傳標志對診斷JRA少關節型特異性、敏感性均不理想。有人發現HLA-DR4在類風濕因子陽性多關節炎中常見，但Barron及Bedford等(1992)同樣發現HLA-DR4在全身型JRA中也較為常見。另一些資料也表明HLA-A2與兒童早期發作的JRA有關;而HLA-DRB1*0405與成年類風濕關節炎有關，且與RF陽性、關節破壞等關系密切。有關遺傳因素在JRA的確切作用尚須深入研究。

　　(3)免疫學因素：

JRA病人整體與局部的免疫反應異常已有很多研究證明。在JRA病程中不同時期可以測出不同的優勢T細胞克隆，最多見的是CD4陽性T細胞，它們可能受到了不同的抗原刺激。T細胞與巨噬細胞被大量激活將產生過多的細胞因子，如白細胞介素(IL-1，6，8)、腫瘤壞死因子(TNF)、粒-單細胞集落刺激因子(GM-CSF)等。IL-1可誘導滑膜成纖維細胞及關節軟骨細胞合成前列腺素E2及合成蛋白酶，介導關節組織損傷。實驗發現IL-6、IL-8濃度與類風濕關節炎活動呈正相關，IL-1和TNF還可激發其他細胞因子合成或分泌。

　　自身抗體可能在部分JRA發病中發揮作用，10%～15%病兒RF陽性，合并慢性虹膜狀體炎JRA病人80%可以測出ANA，多關節型和少關節型病人中也常有ANA陽性結果，只有全身型和少關節Ⅱ型病人ANA極少陽性。

　　2.臨床分型

JRA分型標準在各國不斷有所改變。大多數風濕病學專家都認為兒童時期的關節炎是一種異質性疾病。目前，這一類疾病尚無統一的分類標準。在美國稱為“幼年類風濕關節炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)”，而在歐洲稱為“幼年慢性關節炎”(juvenile chronicarthritis，JCA)。這兩者包括的內容亦不一樣：美國的分類標準包括全身型關節炎、多關節炎(類風濕因子陽性組、類風濕因子陰性組)和少關節炎及擴展型少關節炎，雖然名為類風濕性關節炎，但其中只有15%類風濕因子陽性，故這個名稱不確切。同時這一分類不包括兒童時期的強直性脊柱炎;而歐洲分類標準則包括范圍很廣，除上述幾種關節炎外，幼年強直性脊柱炎、炎性腸病性關節炎及其他結締組織病所引起的關節炎均包括在內。兒童時期慢性關節炎是一組疾病，其起病方式、病程和轉歸都各不相同，推測的病因也不一致。為了便于國際協作組對這類疾病免疫遺傳學、流行病學、轉歸和治療方案實施等方面進行合作研究，國際風濕病學聯盟兒科常委專家組(Classification Taskforce of Pediatric Standing Committee of InteRNAtional League of Association for Rheumatology，ILAR)經過多次討論[1994年智利圣地亞哥，1997年南非德本(Durhan)和2001年加拿大埃得蒙頓]，將兒童時期不明原因關節腫脹持續6周以上這類關節炎統一定為幼年特發性關節炎。

　　(1)美國風濕病協會的分類：

國內近20年來沿襲美國風濕病協會的分類，視JRA發病后6個月內臨床特征，將JRA分為3型：即全身發病型、少關節炎型、多關節炎型。根據年齡、性別、下肢關節受累、骶髂關節炎、家族史及HLA類型將少關節炎型分為2型;依類風濕因子檢測結果將多關節炎型分為類風濕因子陰性(Ⅰ型)與類風濕因子陽性(Ⅱ型)2型。類風濕因子陽性型多關節炎十分類似于成年類風濕關節炎，伴骶髂關節炎的少關節炎型也類似于成人強直性脊柱炎早期表現，而全身發病型與少關節炎Ⅰ型在成人卻十分罕見。因此雖然統稱為JRA，實際上并非同一種疾病，也可能是具有相同基本病變，但表現各一的幾種臨床類型，進一步科學地分類將有助于指導診斷、治療。

　　(2)1998年珠海建議分型：

全國第五屆兒科免疫學大會(珠海)建議將JRA分為4型，即全身發病型、少關節型、多關節型和伴肌腱附著處炎癥關節炎型。而將美國風濕病協會分類中的少關節型的病例分為兩型。滿足下列條件者診為兒童強直性脊柱炎(JAS)：男孩;年長兒(≥8歲);以下肢大關節炎為主，早期即侵犯髖關節;HLA-B27陽性;有兒童強直性脊柱炎陽性家族史;肌腱附著處炎癥;骶髂關節炎。若未發生骶髂關節炎即診斷為早期強直性脊柱炎。本篇分類中考慮到國內教科書普遍采用的美國JRA分類方式，仍將其分為全身發病型、少關節炎型、多關節炎型。其特征在臨床表現中加以描述。

　　(3)國際風濕病學聯盟2001年分類標準討論稿：

幼年特發性關節炎分類標準討論稿(加拿大埃得蒙頓)：總定義為16歲以下兒童不明原因關節腫脹，持續6周以上者，稱為幼年特發性關節炎。分類如下：

　　①全身型幼年特發性關節炎(systemic JIA)定義：

　　A.發熱至少2周以上，伴有關節炎，同時伴有以下一項或更多癥狀：

　　a.短暫的、不固定的紅斑樣皮疹。

　　b.全身淋巴結的腫大。

　　c.肝脾腫大。

　　d.漿膜炎。

　　B.應排除下列情況：

　　a.銀屑病患兒。

　　b.8歲以上，HLA-B27陽性的男性關節炎患兒。

　　c.家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節炎)。

　　d.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。

　　②少關節型幼年特發性關節炎(oligoarticular JIA)定義：

　　A.發病最初6個月1～4個關節受累。其中有兩個亞型：

　　a.持續性少關節型JIA：整個疾病過程中關節受累數≤4個。

　　b.擴展性少關節型JIA：病程6月后關節受累數≥5個。

　　B應該排除下列情況：

　　a.銀屑病患兒。

　　b.8歲以上HLA-B27陽性男性關節炎患兒。

　　c.家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節炎)。

　　d.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。

　　e.全身型JIA。

　　③多關節型幼年特發性關節炎(polyarticularJIA)(類風濕因子陰性)：

定義：發病最初6個月有5個以上關節受累，類風濕因子陰性。

　　應該排除下列情況：

　　A.銀屑病患兒。

　　B.8歲以上HLA-B27陽性男性關節炎患兒。

　　C.家族史中一級親屬有HLA-B27的相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節炎)。

　　D.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。

　　E.全身型JIA。

　　④多關節型幼年特發性關節炎(polyarticular JIA)(類風濕因子陽性)：

定義：發病最初6個月有5個以上關節受累，類風濕因子陽性。

　　應該排除下列情況：

　　A.銀屑病患兒。

　　B.8歲以上HLA-B27陽性男性關節炎患兒。

　　C.家族史中一級親屬有HLA-B27的相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節炎)。

　　D.全身型JIA。

　　⑤銀屑病性幼年特發性關節炎(psoriatic JIA)：定義：

　　A.1個或更多的關節炎合并銀屑病。

　　B.關節炎合并以下兩項：指(趾)炎;指甲凹陷或指甲脫離;家族史中有銀屑病患者。

　　C.應該排除下列情況：

　　a.8歲以上HLA-B27陽性男性關節炎患兒。

　　b.家族史中一級親屬有HLA-B27的相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節炎)。

　　c.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。

　　d.全身型JIA。

　　⑥與附著點炎癥相關的關節炎(enthesitis related JIA)：定義：

　　A.關節炎合并附著點炎癥。

　　B.關節炎或附著點炎癥，伴下列情況中至少2項：骶髂關節壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛，但不局限在頸椎;HLA-B27陽性;男性8歲以上發病的關節炎患兒;家族史中一級親屬有HLA-B27的相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節炎)。

　　C.應排除下列情況：

　　a.銀屑病患者。

　　b.2次類風濕因子陽性，2次間隔為3個月。

　　c.全身型JIA。

　　⑦未定類的幼年特發性關節炎(undefined JIA)：

定義：不符合上述任何一項或符合上述兩項以上類別的關節炎。

　　二、發病機制

　 　1.發病機制

綜上所述，JRA的發病機制可能為各種感染性微生物作為外來抗原，激活免疫細胞，通過直接作用或分泌細胞因子和自身抗體觸發異常免疫反應，引起自身免疫性組織損害或變性。特別要提到的是細菌、病毒的一種特殊成分作為超抗原，其結構與人類MHCⅡ抗原具有同源性，不需抗原提呈細胞加工處理即可直接與具有特殊可變區β鏈(Vβ)結構的T細胞受體(TCR)結合而激活T細胞。VβT細胞在超抗原刺激下被過度活化，從而發生細胞或細胞因子引起的免疫損傷。自身組織變性成分(內源性抗原)如變性IgG或變性的膠原蛋白也可作為抗原引發針對自身組織成分的免疫反應，進一步加重了免疫損傷。

2.病理改變

JRA病變組織的典型改變是滑膜組織以淋巴細胞、漿細胞浸潤為特征的慢性炎癥，JRA各型之間以及與成人類風濕關節炎病理之間進行比較并未見顯著差別。早期病變關節呈非特異性水腫、充血，纖維蛋白滲出，淋巴細胞和漿細胞浸潤。反復發作后滑膜組織增厚呈絨毛狀向關節腔突起，附著于軟骨上并向軟骨延伸形成血管，從而破壞關節軟骨;中性粒細胞的蛋白酶類也發揮了溶解蛋白的作用。病變過程中淋巴樣細胞在滑膜中聚集，局部大量聚集的活化T細胞，使炎癥性細胞因子大量增加。反復、連續的炎癥侵蝕關節軟骨，致關節面粘連融合，并被纖維性或骨性結締組織所代替，導致關節僵直、變形。受累關節周圍可以發生肌腱炎、肌炎、骨質疏松、骨膜炎。病變組織中淋巴結呈非特異性濾泡增生和生發中心增多，分泌免疫球蛋白及類風濕因子的漿細胞增多。

　　胸膜、心包膜及腹膜可見纖維性漿膜炎。皮疹部位毛細血管有炎癥細胞浸潤，眼部病變可見虹膜睫狀體的肉芽腫樣浸潤。