一、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血紅蛋白

嬰幼兒食管裂孔疝合并發(fā)育不良，或發(fā)生食管裂孔疝囊內(nèi)胃潰瘍病慢性出血等，血紅蛋白會(huì)出現(xiàn)降低。

　　2.大便潛血試驗(yàn)

彌漫性食管炎和疝囊內(nèi)胃潰瘍伴有慢性失血時(shí)，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　二、影像學(xué)檢查

　　1.心電圖

食管裂孔疝患者心前區(qū)可出現(xiàn)疼痛，且因疼痛發(fā)作時(shí)刺激迷走神經(jīng)并反射性引起冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖可出現(xiàn)心肌缺血性改變，臨床上酷似冠心病，稱(chēng)之為食管-冠狀動(dòng)脈綜合征。

　　2.X線檢查

早在20世紀(jì)20、40及50年代Akerlund、Kirklin及Wolf就分別對(duì)食管裂孔疝的X線檢查進(jìn)行了詳細(xì)研究。大量臨床資料顯示，X線檢查是診斷食管裂孔疝的主要方法，可以全面了解胃的形狀、位置、食管裂孔大小及胃蠕動(dòng)改變等。

　　(1)透視或胸片：

食管旁疝的X線平片有以下特點(diǎn)：

　　①后縱隔下部有胃泡陰影，正位片上胃泡氣液平面在心膈角處，側(cè)位在心臟陰影的后方，其大小隨胃內(nèi)潴留氣液的多少而變化;

　　②由于胃的一部分或大部分疝入胸腔，左上腹胃泡影縮小，甚至看不見(jiàn)胃泡;

　　③插入的胃管在胸腔內(nèi)。

　　(2)食管和胃造影：

新生兒、嬰幼兒采用空氣或水溶性造影劑(如12.5%的碘化鈉)造影，防止鋇劑誤吸入呼吸道。年齡較大的病兒、成人患者可選用較稀的鋇劑造影。

　　①滑動(dòng)疝的影像特點(diǎn)：

典型表現(xiàn)為：

　　A.食管末段、胃食管結(jié)合部、部分胃經(jīng)食管裂孔疝至膈上，而其他部位位于左膈下;

　　B.疝入膈上的胃 及賁門(mén)呈傘狀，或上方膨大明顯，黏膜皺襞增粗;

　　C.胃底和賁門(mén)在膈肌中央隨體位改變而上下移動(dòng);

　　D.食管腹腔段縮短、變直，His角變鈍;

　　E.有食管痙攣、賁門(mén)松弛增寬等食管炎X線征象，或胃食管反流;

　　F.晚期患者可顯示食管狹窄;

　　G.食管擴(kuò)張、食管裂孔張大。

　　一般情況下，最大呼氣時(shí)食管裂孔張開(kāi)，直徑1.5～2cm;最大深吸氣裂孔閉合。本病患者可見(jiàn)食管擴(kuò)張，鋇柱超過(guò)2cm，裂孔開(kāi)口明顯增大。據(jù)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)資料顯示，一些小兒巨大食管裂孔疝病人的食管裂孔開(kāi)口可達(dá)2.5～4cm，而且最大深吸氣裂孔不閉合;H.一般臥位出現(xiàn)而立位消失，尤其是一些小的食管滑動(dòng)疝，病人的體位常常是顯示疝的決定因素。因小的食管滑動(dòng)疝在立位時(shí)多能還納，而且吞咽的鋇劑在立位時(shí)很快通過(guò)食管、賁門(mén)進(jìn)入胃內(nèi)，比較難以顯示疝。可采用頭高腳低位并在上腹部稍微加壓力，多能使食管下段、胃滑入胸腔;一時(shí)難以確診者可反復(fù)X線檢查，多能確診。還有一些滑動(dòng)疝造影檢查時(shí)，疝至膈上的部分不呈囊狀擴(kuò)張而呈柱形表現(xiàn)，診斷也比較困難，如仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)胃食管交界部經(jīng)食管裂孔確實(shí)移至膈上則可確診。

　　②食管旁疝的影像特點(diǎn)：

　　A.食管末段位于膈肌下、腹腔內(nèi)，賁門(mén)固定位于膈下正常位置;

　　B.胃底多在食管左側(cè)經(jīng)擴(kuò)大的裂孔疝入膈肌上方、后縱隔下部，呈現(xiàn)膈上疝囊征(胸內(nèi)胃)。鋇餐檢查時(shí)左側(cè)膈上可見(jiàn)疝囊影，呈圓形或橢圓形，一般直徑大于5cm，疝囊的出現(xiàn)與食管蠕動(dòng)無(wú)關(guān)。膈上出現(xiàn)粗大的胃黏膜影，并經(jīng)增寬的食管裂孔延續(xù)至膈下胃底部，而且膈上疝囊與食管影不在一條延長(zhǎng)線上;

　　C.較少有無(wú)胃食管反流征象;D.因疝入的胃壓迫，食管內(nèi)鋇劑通過(guò)障礙;

　　E.可顯示疝內(nèi)胃潰瘍龕影;

　　F.巨大的食管旁疝可見(jiàn)大部分胃或全胃經(jīng)食管裂孔突入膈上，胃扭轉(zhuǎn)后可見(jiàn)胃大彎在上、小彎在下，呈倒轉(zhuǎn)狀。

　　③混合型疝：

除上述有關(guān)征象外，可顯示食管旁疝伴賁門(mén)口上移，或食管滑動(dòng)疝的胃底在賁門(mén)口之上 ，鋇劑反流入膈上疝囊內(nèi)。

　　(3)CT掃描：

與胸片相比，CT掃描能準(zhǔn)確判斷疝的內(nèi)容物，特別是常規(guī)胸片不易發(fā)現(xiàn)的網(wǎng)膜、系膜及實(shí)質(zhì)性臟器;能發(fā)現(xiàn)食管裂孔的大小及形態(tài)，可為制定治療方案提供依據(jù);能清楚區(qū)別充氣腸曲與含氣囊腫，口服造影劑后可更清晰的顯示造影劑充盈的胃腸道。因此，當(dāng)胸部平片檢查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)異常陰影并懷疑食管裂孔疝時(shí)，除常規(guī)X線胃腸造影檢查外，應(yīng)行CT檢查。CT平掃不但能明確診斷，而且可明確疝入器官，如懷疑疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜、肝、脾、腎等臟器時(shí)，可作增強(qiáng)掃描;如考慮疝內(nèi)容物為胃腸等器官時(shí)，可在增強(qiáng)掃描前口服造影劑。

　　3.B超檢查

B超檢查食管裂孔疝為非創(chuàng)傷性檢查手段，具有圖像清晰、方便床邊檢查、可短期內(nèi)重復(fù)實(shí)施、不受射線危害等優(yōu)點(diǎn)。聲像特點(diǎn)為：

　　①食管裂孔滑動(dòng)疝(Ⅰ型)：飲水后檢測(cè)可見(jiàn)賁門(mén)、胃底位于膈肌之上，胃內(nèi)容物在膈肌上下往返;

　　②食管旁疝(Ⅱ型)：飲水后胃腔迅速充盈，賁門(mén)位于膈下，可見(jiàn)胃底或連同胃大部分經(jīng)食管旁裂孔突入胸腔，呈“B”字形或啞鈴形改變，邊界清楚，胃內(nèi)容往返于膈肌上下之胃腔內(nèi);

　　③混合型：具備以上二者特點(diǎn)。

　　自1984年Naik首先應(yīng)用B超診斷胃食管反流以來(lái)，臨床上主要通過(guò)掃描食管壁肌層厚度、食管直徑和其長(zhǎng)度的改變，來(lái)診斷食管裂孔疝及其并發(fā)的胃食管反流。食管裂孔疝的患者具有食管腹腔段比正常值短、直徑增大、管壁增厚等特點(diǎn);如食管腹腔段過(guò)寬和胃黏膜突入食管，則提示食管裂孔疝長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作;若食管腹腔段黏膜紋理紊亂，提示并發(fā)嚴(yán)重食管炎。

　　4.內(nèi)窺鏡檢查

內(nèi)窺鏡檢查可直接了解食管裂孔疝病理改變、胃食管反流的情況和食管炎的程度。不僅對(duì)本病的診斷、確定治療方案提供重要依據(jù)，而且為療效的判斷提供客觀指標(biāo)。

　　(1)鏡下征象：

　　①胃食管結(jié)合部上移至食管裂孔環(huán)之上，門(mén)齒至食管胃接合部的距離變小;

　　②食管腔內(nèi)潴留較多的分泌物;

　　③賁門(mén)口松弛、移動(dòng)度增加、增寬可達(dá)鏡身直徑2倍以上;

　　④胃食管反流，食管內(nèi)有液體潴留;

　　⑤膈上見(jiàn)到胃黏膜的疝囊腔;

　　⑥食管炎 ：由于病程和胃食管反流程度不同，其食管黏膜可有水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血、狹窄等病理改變。

　　(2)鏡下食管炎分級(jí)：

1級(jí)，黏膜潮紅無(wú)潰瘍;2級(jí)，伴有增生組織的環(huán)形潰瘍，觸之易出血;3級(jí)，潰瘍形成遺留的黏膜島;4級(jí)，食管狹窄。此外，尚可直接測(cè)定食管黏膜與胃黏膜的交界線上移至食管裂孔的距離、黏膜受損的范圍等。

　　(3)鏡下食管裂孔滑動(dòng)疝形成過(guò)程：

另?yè)?jù)孫亦芳(2000)報(bào)道，當(dāng)發(fā)現(xiàn)賁門(mén)管增寬、賁門(mén)移動(dòng)度增加、His角形態(tài)表現(xiàn)鈍角或松弛、胃底腔大小有動(dòng)態(tài)變化時(shí)，應(yīng)加做快速提插鏡桿方法的誘發(fā)惡心嘔吐，患者嘔吐時(shí)可在鏡下顯現(xiàn)食管裂孔滑動(dòng)疝形成的整個(gè)過(guò)程。據(jù)認(rèn)為，通過(guò)該方法能提高滑動(dòng)性食管裂孔疝的檢出率。鏡下食管裂孔滑動(dòng)疝形成的整個(gè)過(guò)程大致為：

　　①在病人嘔吐動(dòng)作起初，由于屏氣胸壓升高，齒狀線先下移1～1.5cm;

　　②位于齒狀線近側(cè)3cm以內(nèi)食管有不同程度的擴(kuò)張呈葫蘆狀，隨之賁門(mén)環(huán)被拉開(kāi)呈環(huán)狀;

　　③His角貼著小彎側(cè)向上滑動(dòng)直至兩側(cè)壁完全打開(kāi)，接著向食管內(nèi)突入;

　　④隨之出現(xiàn)賁門(mén)管和齒狀線上移，由于齒狀線隨著疝的增大而被埋在疝下面，故不能看到其移動(dòng);

　　⑤最后隨著以大彎側(cè)為主的翻入，帶動(dòng)了四壁，疝再繼續(xù)增大上移，即可拍在鏡面上，形成疝入過(guò)程;

　　⑥隨嘔吐動(dòng)作停止，吸氣動(dòng)作的出現(xiàn)，疝又沿食管滑下回到胃腔中。

　　5.核素99mTc掃描

核素99mTc掃描能清晰的顯示胃的影像，依據(jù)胃的影像形狀改變特點(diǎn)可明確食管裂孔疝的類(lèi)型：

　　①食管旁疝：胃的形狀呈啞鈴形改變;

　　②食管裂孔滑動(dòng)疝：胃角消失呈圓錐形，可清晰的顯示反流情況。

　　另?yè)?jù)李心元等報(bào)道，食管裂孔滑動(dòng)疝胃形狀改變不明顯，但對(duì)其胃食管反流的診斷率達(dá)100%，食管旁疝胃的形狀則呈啞鈴形改變。核素99mTc掃描不僅對(duì)診斷食管裂孔疝及胃食管反流具有重要意義 ，而且還能通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察反流程度，為食管裂孔疝手術(shù)療效的評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

　　6.食管壓力測(cè)定

應(yīng)用生理測(cè)壓儀對(duì)測(cè)定食管下端高壓區(qū)長(zhǎng)度和壓力、胃內(nèi)壓力、以及二者壓力差的變化。本病胃內(nèi)壓高于食管下端壓，食管下端高壓區(qū)變短或消失，其壓力及食管與胃的壓力差都低于正常對(duì)照者。

　　7.食管pH值測(cè)定

　　(1)標(biāo)準(zhǔn)酸反流試驗(yàn)：

病人取平臥位，pH電極置于食管下高壓區(qū)上界上方5cm處，把測(cè)壓導(dǎo)管的一個(gè)側(cè)孔置于胃內(nèi)后通過(guò)該側(cè)孔注入0.1 mol/L濃度稀鹽酸300ml后拔出導(dǎo)管。通過(guò)pH電極測(cè)出食管腔內(nèi)pH值大于5后，使病人處于平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位和頭低腳高15 度位，在每個(gè)不同體位作深吸氣、咳嗽、捏住鼻子后吸氣和摒氣增癰鼓諮茍韉？個(gè)易引致食管胃反流的動(dòng)作(增加腹內(nèi)壓，降低胸內(nèi)負(fù)壓)，使食管腔內(nèi)pH值降至4.0以下，以誘發(fā)出食管胃反流。根據(jù)反流的次數(shù)判斷反流的程度。在16次易引發(fā)反流的機(jī)會(huì)中正常人不大于4次。該試驗(yàn)屬半定量試驗(yàn)，可協(xié)助診斷。

　　(2)食管pH值24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：

是Johnson與DeMeester(1974)設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床，被喻為診斷胃食管反流的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是最好的定量檢查方法。監(jiān)測(cè)應(yīng)用pH微電極便攜記錄儀。檢查前3～5天停用改變食管壓力的藥物(肌肉松弛劑、抗膽堿能藥物、硝酸鹽類(lèi)藥物、鈣通道阻斷劑)，減少胃酸分泌的藥物(制酸劑、H2受體阻斷劑)等。方法是根據(jù)食管動(dòng)力學(xué)測(cè)定的下食管高壓區(qū)的位置，把pH電極定位于其上界上方5 cm食管腔內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測(cè)該處pH值的變化情況。在監(jiān)測(cè)過(guò)程中，受檢者生活活動(dòng)力求接近平時(shí)生活狀態(tài)，可站立，行走或臥倒，按日常習(xí)慣進(jìn)餐，但不得進(jìn)pH小于5的飲食。監(jiān)測(cè)中對(duì)進(jìn)食、睡眠、體位、嘔吐、胸痛的起止時(shí)間，均按記錄儀上的記事鍵，做出標(biāo)記，然后應(yīng)用計(jì)算機(jī)及軟件對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，以了解癥狀和酸反流的關(guān)系。監(jiān)測(cè)結(jié)束后把pH監(jiān)測(cè)儀與計(jì)算機(jī)相連，同時(shí)把記錄的各種情況正確的開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間輸入電 腦，通過(guò)軟件進(jìn)行分析和數(shù)據(jù)處理，最后打印出pH的監(jiān)測(cè)圖形和分析報(bào)告，從中可以知道反流的次數(shù)，每次反流大于5min的次數(shù)，最長(zhǎng)反流的時(shí)間，食管腔內(nèi)pH小于4的總時(shí)間，pH值小于4的總的時(shí)間占整個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比，體位與反流間的關(guān)系，癥狀與反流間的關(guān)系，進(jìn)食與反流間的關(guān)系等，并根據(jù)DeMeester評(píng)分法給監(jiān)測(cè)結(jié)果打分，正常值為<14.72。