食管裂孔疝并發(fā)癥
1、食管裂孔滑動(dòng)疝的并發(fā)癥
由于胃酸的反流，可引致下列并發(fā)癥。
(1)反流性食管炎：
Skinner報(bào)道1168例食管裂孔疝病人(食管裂孔滑動(dòng)疝約占78%，食管旁型約占8%)60%發(fā)現(xiàn)有食管炎，14%有反流而無(wú)癥狀;胃食管反流主要發(fā)生在食管裂孔滑動(dòng)疝，食管旁疝僅30%伴有反流。胃食管反流也可出現(xiàn)在正常情況下，但大多數(shù)反流物很快從食管下段廓清，無(wú)任何癥狀，亦不造成對(duì)食管黏膜的損害。食管裂孔滑動(dòng)疝因下食管括約肌功能失調(diào)而并發(fā)胃食管反流，尤其食管中的酸性胃液排空延遲者可發(fā)生食管黏膜損傷。當(dāng)反流的胃內(nèi)容物長(zhǎng)時(shí)間與食管黏膜接觸、刺激，可導(dǎo)致黏膜被破壞形成潰瘍性食管炎，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致食管纖維化、食管狹窄和(或)短縮。在食管炎的不同階段，病人可出現(xiàn)胸骨后燒灼樣痛、吞咽困難等癥狀。
有學(xué)者認(rèn)為，食管裂孔疝是否并發(fā)反流性食管炎以及反流性食管炎的范圍如何，取決于賁門(mén)、下食管括約肌的功能狀況。食管裂孔滑動(dòng)疝在其下食管括約肌及賁門(mén)括約肌功能健全時(shí)，既沒(méi)有胃食管反流，也沒(méi)有反流性食管炎;當(dāng)賁門(mén)括約肌功能不全，而下食管括約肌功能健全時(shí)，胃食管結(jié)合部與疝囊之間因失去防止胃食管反流的屏障，致使胃液可在胃食管結(jié)合部往返，造成下食管括約肌平面以下的反流性食管炎;當(dāng)賁門(mén)括約肌和下食管括約肌的功能均喪失時(shí)，胃液可反流至下食管括約肌平面以上的食管部分，導(dǎo)致彌漫性食管炎。
(2)梗阻：
食管炎早期，食管壁水腫和食管肌層的痙攣導(dǎo)致食管腔變窄;晚期食管纖維化形成瘢痕性食管狹窄;食管旁疝壓迫食管等亦可致食管梗阻。主要表現(xiàn)為食物停滯感、吞咽障礙和吞咽困難。
食物停滯感是指吞咽后自覺(jué)胸骨下段有食物停滯的感覺(jué)，是由疝囊內(nèi)食物停留及疝囊壓迫食管所引起。食團(tuán)在食管炎癥區(qū)或運(yùn)動(dòng)功能不協(xié)調(diào)區(qū)暫時(shí)停留，可能造成某些感覺(jué)，病人可單純感到食物或液體在食管上方停頓，要等待食團(tuán)向下行或飲水沖下;有時(shí)可幻覺(jué)感到有食團(tuán)在食管內(nèi)阻塞。
吞咽障礙、咽下困難多因食管潰瘍或狹窄、食管痙攣所致，多在進(jìn)食粗糙、過(guò)熱或過(guò)冷食物后發(fā)作。食物下咽時(shí)發(fā)生部分或完全梗阻，并不一定發(fā)生疼痛。下咽固體食物困難表示有狹窄，下咽液體困難主要是運(yùn)動(dòng)功能的異常。在飲液體時(shí)有時(shí)發(fā)生不能預(yù)測(cè)的突然噴出，這是由于不協(xié)調(diào)的食管運(yùn)動(dòng)造成。其另一特征是第1口吞咽困難，開(kāi)始幾口食物下咽很慢并困難，隨后下咽就比較容易，但總是比別人下咽慢。食物阻塞的部位決定于食管狹窄的長(zhǎng)度及裂孔疝的大小。一般患者感覺(jué)到的梗阻部位比解剖部位為高。水腫和痙攣可導(dǎo)致食物通過(guò)狹窄部明顯停頓，但內(nèi)鏡檢查時(shí)可以通過(guò)。隨著狹窄的進(jìn)展，食物進(jìn)入胃內(nèi)很慢，進(jìn)餐后積存于食管內(nèi)，直至反胃或發(fā)生高度吞咽困難。
(3)上消化道出血：
多由食管炎、食管潰瘍引起，約1/3的患者沒(méi)有明顯的食管炎癥狀。通常表現(xiàn)為慢性小量出血和缺鐵性貧血，約占本病所致上消化道出血的80%。偶爾表現(xiàn)為嚴(yán)重的缺鐵性貧血，彌漫性食管炎或食管潰瘍有時(shí)可發(fā)生劇烈嘔血。慢性失血多表現(xiàn)為大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，很少發(fā)生黑便。
(4)呼吸道癥狀：
胃食管異常反流可引起喉和肺的病變。當(dāng)反流物經(jīng)常通過(guò)環(huán)咽部括約肌進(jìn)入下咽部，可被誤吸入喉和氣管，發(fā)生聲帶的炎性息肉，嚴(yán)重的誤吸可導(dǎo)致支氣管炎、肺炎反復(fù)發(fā)作。少數(shù)情況下，吸入的異物留在肺內(nèi)可引起肺膿腫或支氣管擴(kuò)張，還可以誘發(fā)哮喘發(fā)作。
2.食管旁疝的并發(fā)癥
(1)胃扭轉(zhuǎn)、絞窄、急性胃擴(kuò)張和腸梗阻：
當(dāng)全胃進(jìn)入縱隔后吞咽空氣不能排出，出現(xiàn)胃膨脹加重，表現(xiàn)為胸悶、呼吸障礙，并有腹痛、嘔吐加重，嘔吐物為咖啡色或血性胃內(nèi)容物。若出現(xiàn)臟器絞窄、壞死穿孔等急癥，可造成病人突然虛脫、肺基底不張、縱隔炎、支氣管肺炎，甚至死亡。
(2)胃潰瘍：
少見(jiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí)，易導(dǎo)致誤診與誤治。其發(fā)生率難以估計(jì)，據(jù)報(bào)道，鋇餐檢出率占膈疝病例的1%～5%，內(nèi)鏡檢出率為6%～8%。
常發(fā)生于膈缺損邊緣的對(duì)側(cè)，或裂孔水平胃小彎側(cè)、膈中心腱形成的僵硬的裂孔前緣背側(cè)。其發(fā)病機(jī)制與局部機(jī)械刺激、化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，裂孔處的膈肌腳對(duì)進(jìn)出裂孔往返運(yùn)動(dòng)的胃壁可造成持續(xù)性損傷。此外，潴留在疝囊內(nèi)胃中的胃酸等胃內(nèi)容物長(zhǎng)期刺激亦可造成胃黏膜的損害。機(jī)械性損傷和化學(xué)物質(zhì)刺激，加之疝囊內(nèi)胃壁靜脈血淤滯對(duì)胃黏膜糜爛性損害等共同作用形成疝內(nèi)胃潰瘍。
有人認(rèn)為，疝內(nèi)胃潰瘍出血是導(dǎo)致病人貧血的主要原因。有學(xué)者在一組69例疝囊內(nèi)胃潰瘍病例的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，74%并發(fā)上消化道出血，尤以食管旁疝者多見(jiàn)。故當(dāng)患者有上消化道出血時(shí)應(yīng)警惕疝內(nèi)胃潰瘍的存在。疝內(nèi)胃潰瘍出血除與疝類(lèi)型有關(guān)外，還與其本身大小和裂孔疝的可回復(fù)性有關(guān)。一般認(rèn)為，直徑大于5cm或嵌頓性裂孔疝易致大出血。
疝內(nèi)胃潰瘍穿孔少見(jiàn)，其發(fā)生率占有癥狀的疝內(nèi)胃潰瘍病例的7%，或有癥狀食管裂孔疝病例的0.5%。多見(jiàn)于70歲左右的老年病人，具有長(zhǎng)時(shí)間的病史，且多數(shù)是嵌頓性裂孔疝。如果近期內(nèi)發(fā)生上腹部疼痛或上消化道大出血，則應(yīng)考慮到有疝內(nèi)胃潰瘍穿孔的可能性。一些病例穿孔可破入胸膜腔、心包和右心室。由于向胸腔及其臟器穿孔，臨床判斷極困難。局限性疝內(nèi)胃潰瘍穿孔可被鄰近組織粘連而局限化。膈下游離性穿孔則可致彌漫性腹膜炎或膈下膿腫;膈上游離性穿孔可致縱隔炎或縱隔膿腫、心包炎、心包膿腫或胸腔膿腫，偶可因穿孔至肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈引起大出血而致死。
X線(xiàn)鋇餐檢查對(duì)疝內(nèi)胃潰瘍的檢出率較低，有報(bào)道述僅為37%。但鋇餐檢查可顯示疝內(nèi)胃潰瘍并發(fā)出血和穿孔這兩個(gè)危險(xiǎn)因素。
