雙側束支傳導阻滯檢查

可出現原發疾病的相應實驗室檢查結果的變化。

　　心電圖特點：

　　1.雙束支阻滯的組合

　　(1)P-R間期延長，QRS波正常：

當雙側束支同時發生一度或二度阻滯，并且兩側束支傳導減慢的程度及房室比例相等時，QRS波可正常。但P-R間期延長，二度阻滯比一度阻滯時延長更明顯。此型與一度房室傳導阻滯不易區別。

　　(2)一側束支傳導阻滯圖形伴P-R間期延長：

　　①雙束支同時發生一度阻滯，但雙側束支傳導延緩的程度不同。例如右束支輕度一度阻滯，左束支中度一度阻滯，則P-R間期延長，并出現一側束支阻滯圖形(例如完全性左束支阻滯圖形)，房室比例為1∶1。

　　②一側束支發生一度阻滯，而另一側為三度阻滯。例如右束支為重度一度阻滯，而左束支為三度阻滯，房室比例為1∶1時，心電圖表現為P-R間期延長明顯。并呈完全性左束支阻滯圖形。此型不能除外一側束支阻滯合并一度房室傳導阻滯。

　　(3)2∶1漏搏而QRS波形正常：

P-R間期可輕度延長。由于雙側束支同時發生二度阻滯，并均呈同步2∶1傳導阻滯。此型也應與二度Ⅱ型(2∶1)房室傳導阻滯鑒別。

　　(4)一側束支阻滯伴心室波群漏搏：

若為2∶1漏搏，從束支水平分析有兩種可能。

　　①雙側束支同時發生二度阻滯，而且兩側均呈2∶1同步下傳，但下傳速度不等，一側束支傳導延緩。

　　②一側束支發生三度阻滯，另一側束支為二度阻滯，以2∶1下傳。

　　(5)交替出現左、右束支阻滯圖形：

　　①雙側束支同時發生二度阻滯，但不是同步下傳。兩側束支傳導速度相等或不相等。

　　②一側束支發生一度阻滯，而另一側束支發生二度阻滯。

　　(6)左右束支均為三度阻滯時呈三度房室傳導阻滯。

QRS波與P波完全無關。但由于雙側束支主干完全阻滯，異位起搏點位于阻滯區下方，故QRS波群明顯增大、畸形，頻率更慢。

　　從上述可知，不完全性左加右束支阻滯心電圖表現多樣化的原因之一是左加右束支阻滯，不論在程度方面(一、二、三度)還是在類型方面(二度Ⅰ型、Ⅱ型、2∶1、3∶1和逆文氏現象等)，均有各種排列組合。對此應注意兩點：

①左加右束支阻滯是互相影響的。因此，有時左和右束支阻滯的心電圖表現，并非單純是左及右束支阻滯結合在一起，而是各束支保持其阻滯程度的特點。這種互相影響(又稱依賴現象)常使各束支阻滯的心電圖表現發生變異。

②雖然每一束支均可發生任何類型的阻滯，但也有一些較常見的組合：A.二度Ⅰ型阻滯常見于左束支;B.二度Ⅱ型阻滯常見于右束支。

　　通常作出診斷的左加右束支阻滯多屬不對稱性。

　　如果出現上述前四種情況時，單靠體表導聯僅能提示有雙側束支主干阻滯，阻滯部位的確切定位需依賴希氏束電圖。但在同一患者出現交替性，或間歇性左束支及右束支阻滯圖形，合并有P-R間期改變;或同一患者在不同時間出現右束支阻滯及左束支阻滯，P-R間期恒定，則可肯定診斷為雙束支阻滯。

　　2.雙束支阻滯心電圖的特殊類型

　　(1)頻率依賴性間歇性雙束支阻滯。

　　(2)隱匿性傳導、依賴現象導致雙束支阻滯心電圖的多變：其主要特點是一側束支傳導情況依賴于另一側束支傳導。依賴現象隱匿性傳導可導致雙側束支阻滯心電圖有以下改變：

　　①原來交替的或間歇出現左、右束支阻滯圖形變為單側束支阻滯的圖形，而一旦依賴現象消失，前一心電圖表現又復原。例如：在右或左束支(或其分支)都有阻滯程度不對稱的情況，已經一側束支下傳的激動，可以隱匿地逆行傳導到另一側束支中，使另一側束支的下一次激動的傳導又受阻滯。這就使本來是兩側束支呈現的交替阻滯中斷(如左束支阻滯與右束支阻滯圖形交替出現)變為只從另一側束支下傳，而另一側連續呈現束支阻滯圖形。

　　②當一側束支(慢側束支)的傳導中斷(三度阻滯)時，對側束支(快側束支)的傳導時間愈長，激動隱匿性逆行傳至對側束支的可能性愈大，依賴現象也愈易發生。

　　③當雙側束支同時傳導激動時，兩側傳導時間的差別愈大，從快側束支逆行隱匿地傳至慢側束支的可能性愈大，依賴現象也愈容易發生。通常，這一差別必須至少在0.04s以上，依賴現象方可能出現。而在長的間歇后，這一差別如減為0.06s以下，依賴現象便中止。此時表現為一側束支不完全性阻滯圖形。

　　④依賴現象一旦建立，如其他條件不變，則將連續發生。

　　⑤依賴現象的隱現取決于每一束支阻滯的程度和類型。但是最主要的決定因素是在漏搏間歇后激動在雙側束支傳導的方式。若一側束支有傳導中斷，或傳導時間明顯延長，依賴現象便可建立或持久。可有兩種表現：A.漏搏后(有時為1∶1傳導時)呈現右束支阻滯圖形者常伴有的P-R間期比左束支阻滯圖形時的P-R間期長，反映了以后右束支阻滯為優勢的依賴現象。B.呈現左束支阻滯圖形者常比呈現右束支阻滯圖形者更多地伴有文氏現象，反映了以左束支阻滯占優勢的依賴現象。這兩種表現提示較細小的束支(如右束支)易發生Ⅱ型阻滯，而較粗大的束支(如左束支)易發生Ⅰ型阻滯(文氏現象)。

　　⑥依賴現象方向的逆轉是指由一側束支依賴現象轉換為對側束支依賴現象。心電圖表現為原呈右(或左)束支的阻滯圖形突然轉變為左(或右)束支阻滯圖形。這可見于下列情況：A.在原為慢側束支中發生的晚期奪獲。在漏搏之后的第一個激動只能從原慢側束支傳導或傳導速度在原慢側束支中較快，于是慢側束支變快側束支，原一側束支阻滯(例如左側)圖形改變為對側束支阻滯圖形(右側);B.在原慢側束支中發生早期奪獲。是由于原慢側束支發生超常傳導所致;C.在原雙側束支均為1∶1下行傳導時，原快側束支突然發生傳導中斷，激動便突然由原慢側束支下傳，于是原來左束支阻滯圖形突然變為右束支阻滯圖形。

　　⑦在一定范圍內的心率改變，可使一側或雙側束支的阻滯程度或上述各種因素發生了相應的改變，從而引起依賴現象的隱現或方向的逆傳。