室性期前收縮檢查

　　主要依據心電圖檢查

　　1.室性期前收縮的典型心電圖特點

　　(1)提早出現的QRS-T波群：其前沒有和其有關的異位P波。

　　(2)QRS波群寬大畸形：粗鈍或有切跡，時間一般大于或等于0.12s。

　　(3)T波方向常與QRS波主波方向相反：為繼發(fā)性T波改變。

　　(4)有完全性代償間歇。

　　(5)如為同一異位興奮灶引起的室性期前收縮：則室性期前收縮與前一個心搏有固定的聯(lián)律間期(配對間期、配對時間)。

　　2.對室性期前收縮典型心電圖特點的詳細描述

　　(1)QRS波

其形態(tài)取決于在心室的起源部位和激動在心室的傳導情況，可發(fā)生在心室的任何部位。QRS波的時限常>0.12s，通常不超過0.16s;如>0.16s，則提示為病理性室性期前收縮。當發(fā)生室性融合波時，其QRS波形態(tài)可介于竇性和室性期前收縮QRS波之間。

　　(2)繼發(fā)性ST-T改變

　　(3)P波

室性期前收縮很少逆?zhèn)髦列姆浚谑倚云谇笆湛s發(fā)出的前后，竇性沖動仍然發(fā)出而激動心房。

　　(4)室性期前收縮的聯(lián)律間期

是固定的，并可持續(xù)多年不變。但在竇性心律不齊時，可見到當竇性心律較慢時聯(lián)律間期可稍延長，竇性心律稍快時，聯(lián)律間期可稍短，這種在同一導聯(lián)上聯(lián)律間期之差，不能大于0.08s。

　　(5)代償間歇大

多數是完全性代償間歇，少數為不完全性代償間歇，見于室性期前收縮逆?zhèn)鞯叫姆浚垢]房結提前除極重新安排節(jié)律時;異位搏動室性期前收縮后以逸搏結束：室性期前收縮阻斷了一個正在進行的文氏周期;在竇性心律不齊、心房顫動時發(fā)生的室性期前收縮，其代償間歇可為不完全性的;插入性室性期前收縮無代償間歇。

　　3.室性期前收縮的定位診斷

　　(1)左心室期前收縮：

室性期前收縮QRS主波在Ⅰ、V5導聯(lián)向下，在Ⅲ、V1導聯(lián)向上，類似完全性右束支傳導阻滯。

　　(2)右心室期前收縮：

室性期前收縮QRS主波在Ⅰ、V5、V6導聯(lián)向上，在V1、V2導聯(lián)向下，類似完全性左束支傳導阻滯。

　　(3)心底部室性期前收縮：

室性期前收縮QRS主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)均向上，在aVR導聯(lián)向下。

　　(4)心尖部室性期前收縮

室性期前收縮QRS主波均向下，在aVR導聯(lián)向上。

　　4.室性期前收縮的特殊類型

　　(1)間位性室性期前收縮：

間位性室性期前收縮(interpolated VPBs)亦稱插入性室性期前收縮。心電圖特點：

　　①提前出現的寬大畸形的QRS-T波插入兩個竇性搏動之間，這兩個竇性搏動之間的距離等于一個竇性心動周期。

　　②無代償間歇。

　　③室性期前收縮后的竇性P′R間期正常或延長。

　　④當P′R間期延長時：室性期前收縮后兩個竇性搏動的R-R間期，可比一個竇性P′P間期略長。

　　⑤間位性室性期前收縮可發(fā)生在一個竇性心動周期的前半段，也可發(fā)生在后半段。在后半段發(fā)生也是提前發(fā)生的。

　　⑥多發(fā)生在竇性心動過緩時。

　　⑦當竇性心律較慢時：亦可以有兩個室性期前收縮插在兩個竇性搏動之間。

　　(2)室性期前收縮呈規(guī)律的聯(lián)律出現：

如在幾個竇性節(jié)律后固定出現一個室性期前收縮，稱為期前收縮呈聯(lián)律。其聯(lián)律間期固定。如每個竇性節(jié)律后出現一個室性期前收縮稱為室性期前收縮二聯(lián)律。如兩個竇性節(jié)律后出現一個室性期前收縮，稱為室性期前收縮三聯(lián)律，以此類推，但必須連續(xù)出現3組。室性期前收縮三聯(lián)律有兩種表現：

　　①2個竇性搏動后有1個室性期前收縮：連續(xù)3組，比較常見。

　　②1個竇性搏動后有2個室性期前收縮：連續(xù)3組。

　　(3)室性期前收縮的二聯(lián)律法則：

恒定在長心動周期后出現，并形成聯(lián)律間期固定的室性期前收縮二聯(lián)律，稱為二聯(lián)律法則(rule of bigeminy)。心電圖表現：室性期前收縮僅發(fā)生在長的R-R間期后。室性期前收縮后的長間歇又為下一個慢率性室性期前收縮創(chuàng)造條件，周而復始，便形成了聯(lián)律間期固定的單源性室性期前收縮二聯(lián)律。它常見于期前收縮代償間歇之后、2∶1房室傳導阻滯之后或心房顫動的長R-R間期之后。

　　(4)室性期前收縮的反二聯(lián)律法則(reversed rule of bigeminy)：

應稱非慢率性室性期前收縮，很少見。心電圖表現：室性期前收縮的聯(lián)律間期不長，可很短。室性期前收縮的R-R間期不是長的。如伴有竇性心律不齊，則室性期前收縮均在短的心動周期后發(fā)生。

　　(5)室性期前收縮連發(fā)：

是指兩個室性期前收縮連續(xù)出現，心電圖上這兩個室性期前收縮的形態(tài)可略有不同。若3個室性期前收縮連續(xù)發(fā)生則稱為短陣室性心動過速(非持續(xù)性室性心動過速)。

　　(6)R-on-T現象(R-on-T綜合征)：

發(fā)生于收縮期較早的室性期前收縮出現在前一心動周期的T波上，在T波波峰或前支或后支，是發(fā)生在心室復極不完全，心室處于易反復激動的易損期。可分為A型和B型兩種類型。

　　①A型R-on-T綜合征：為室性期前收縮聯(lián)律間期縮短，而室性期前收縮前竇性搏動的Q-T間期正常。室性期前收縮的聯(lián)律間期與Q-T間期兩者之比>1時，R-on-T室性期前收縮單發(fā)，兩者之比若<1時，則室性期前收縮可呈多發(fā)形成短陣室性心動過速。

　　②B型R-on-T綜合征：為Q-T間期延長而聯(lián)律間期相等時易發(fā)生。心電圖表現發(fā)生在Q-T間期延長的基礎上，出現較早的室性期前收縮R-on-T，可引起短暫的陣發(fā)性室性心動過速，亦易引起長聯(lián)律間期、二聯(lián)律、三聯(lián)律、雙向性室性期前收縮、尖端扭轉型室性心動過速、心室撲動、心室顫動等，也有發(fā)生猝死者。

　　(7)舒張晚期室性期前收縮與R-on-P現象：

室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期。竇房結沖動已傳至心房，出現P波。心電圖表現為在P波后面緊跟一個寬大畸形的QRS波，P′R間期<0.12s，稱舒張晚期室性期前收縮(end-diastolic VPBs)。如果QRS波落在P波上支、峰上或下支，則稱R-on-P現象，也稱為舒張晚期室性期前收縮。

　　(8)多源性室性期前收縮(multifocal VPBs)：

是指2個或2個以上的心室異位起搏點引起的室性期前收縮。心電圖特點：

　　①在同一導聯(lián)中有2個或2個以上的QRS波群形態(tài)不同的室性期前收縮。

　　②聯(lián)律間期不固定。

　　③心電圖上可有心肌損害的表現或洋地黃中毒改變：多源性室性期前收縮的出現常提示有器質性心臟病，可發(fā)生在嚴重的心肌缺氧、廣泛的心肌梗死、顯著的低血鉀、彌漫性心肌病變、洋地黃中毒等患者。

　　(9)多形性室性期前收縮：

是指在同一導聯(lián)中所出現的室性期前收縮其QRS波振幅、形態(tài)互不相同，但聯(lián)律間期相同。多形性室性期前收縮的臨床意義與多源性室性期前收縮相似。

　　(10)室性期前收縮伴室內差異性傳導：

時相性室內差異性傳導也可發(fā)生在室性期前收縮，但較少見。室性期前收縮來自同一異位起搏點，其形態(tài)應是相同的，但在某些情況時，同一起搏點的一個室性期前收縮其QRS波更寬大，ST-T波改變更明顯或QRS波畸形的程度只是稍明顯或畸形減輕，其形態(tài)不同于其他室性期前收縮。

　　(11)隱匿性室性期前收縮：

　　①隱匿性室性期前收縮二聯(lián)律：

心電圖特點為：室性期前收縮的聯(lián)律間期固定;兩個顯性室性期前收縮之間的竇性搏動數目呈現奇數分布，如3，5，7，9，11等，即其數目總是2n 1的規(guī)律，n可為0和任何正整數，代表隱匿性室性期前收縮二聯(lián)律中隱匿性室性期前收縮的數目。無隱匿性室性期前收縮，顯性室性期前收縮之間僅夾著1個(20+1)竇性搏動，即為通常的室性期前收縮二聯(lián)律;有一次隱匿性沖動，2個顯性室性期前收縮間的竇性搏動數為3(21+1);連續(xù)2次隱匿性沖動，2個顯性室性期前收縮間的竇性搏動數目為5(22+1)，余可類推。如既往心電圖曾描記到顯性室性期前收縮二聯(lián)律，則診斷更為肯定。

　　②隱匿性室性期前收縮三聯(lián)律：

心電圖特點：A.室性期前收縮的聯(lián)律間期固定;B.2個顯性室性期前收縮之間夾有的室性搏動為2，5，8，11，14等。則其數目總是3n 2。n代表隱匿性室性期前收縮三聯(lián)律中隱匿性室性期前收縮的數目;C.如患者既往曾有顯性室性期前收縮三聯(lián)律史，則診斷可更為肯定。

　　隱匿性室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律大多見于器質性心臟病、心肌嚴重缺血損傷和洋地黃中毒等患者。隱匿性室性期前收縮三聯(lián)律與二聯(lián)律相似，主要是間歇性的傳出阻滯的存在，把顯性室性期前收縮三聯(lián)律掩蓋了。其他尚可出現隱匿性插入性室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律，隱匿性多源性室性期前收縮二聯(lián)律等，其特點與上述類似。

　　(12)極短聯(lián)律間期型室性期前收縮：

此類室性期前收縮均呈現正常的Q-T間期、極短聯(lián)律間期、R-on-T現象。聯(lián)律間期最短為240ms，最長僅300ms，通常為280ms。室性期前收縮大多發(fā)生在前一心動周期的T波前支、頂峰或后支，少數可發(fā)生在ST段與T波的連接處。其很易誘發(fā)極短聯(lián)律間期型多形性室性心動過速或心室顫動。此型室性期前收縮多發(fā)生在無器質性心臟病的患者，其病死率極高。

　　(13)特遲型室性期前收縮：

見于緩慢性心律，如竇性心動過緩或逸搏心律，以特長聯(lián)律間期為主要特征，診斷以≥0.80s聯(lián)律間期為標準。最長為1.15s，但個別可達1.32s。此類室性期前收縮的頻率<75次/min，已屬于室性期前收縮與室性逸搏之間的加速性室性逸搏心律范疇，但由于基礎心律過慢，逸搏即變?yōu)橄鄬ζ谇笆湛s。逸搏頻率可因起源點和個體不同而有差異，但也無絕對界線，故診斷只能在與主導節(jié)律的比較中確定，凡頻率快于主導節(jié)律者即可以除外被動異位節(jié)律而確定為室性期前收縮。

　　(14)聯(lián)律間期遞增型室性期前收縮(聯(lián)律間期文氏型室性期前收縮)：

心電圖表現為在室性期前收縮二聯(lián)律時，其聯(lián)律間期逐漸遞增(即逐漸延長)，繼以室性期前收縮消失，如此周而復始。可呈各種傳導比例。例如：傳導比例5∶4即為5次竇性搏動，只有4次折返性室性期前收縮，此時室性期前收縮的聯(lián)律間期逐漸延長，第5次竇性搏動后無折返性室性期前收縮發(fā)生，即脫漏1次室性期前收縮，之后又重新開始文氏周期，這樣可見2個竇性搏動連續(xù)出現。

　　(15)室性期前收縮伴折返徑路內A型交替性文氏周期：

亦稱聯(lián)律間期呈A型交替性文氏型室性期前收縮。

　　(16)聯(lián)律間期遞減型室性期前收縮(聯(lián)律間期反文氏型室性期前收縮)

亦稱室性期前收縮折返徑路中的反文氏現象(逆轉型文氏現象)。反文氏現象發(fā)生于室性期前收縮的折返徑路中時，可使折返傳導時間逐漸加快，直至折返中斷。室性期前收縮的聯(lián)律間期逐漸縮短，直至無期前收縮出現或連續(xù)2次室性期前收縮出現而結束反文氏周期的周期性變化。心電圖診斷要點：

　　①證明室性期前收縮系折返型期前收縮。

　　②室性期前收縮的聯(lián)律間期：呈進行性縮短，直至無期前收縮出現或以反復心搏的形式而結束周期。

　　③室性期前收縮間距呈進行性縮短：但縮短細微，長期前收縮間距大于短期前收縮間距2倍，且期前收縮間距變化與基本心搏周期有關。并受聯(lián)律間期的影響。

　　④應與室性并行心律及室性并行心律伴傳出阻滯的文氏現象或反文氏現象鑒別。兩者的鑒別：

　　A.并行心律長異位搏動后的第1個期前收縮的聯(lián)律間期較長且常不等。

　　B.并行心律長異位搏動間期常小于短異位搏動間期2倍。

　　C.并行心律室性期前收縮間距縮短較為顯著。

　　D.并行心律室性期前收縮間距與竇性周期的變動無關。

　　E.并行心律室性期前收縮間距不受配對間期的影響：折返徑路中出現反文氏現象常是一種暫時的心電圖表現。

　　(17)室性期前收縮折返徑路內B型交替性文氏周期：

亦稱聯(lián)律間期呈B型交替性文氏型室性期前收縮。

　　(18)室性期前收縮折返徑路中的雙徑路傳導的4種表現：

　　①室性期前收縮二聯(lián)律(單源性室性期前收縮)：聯(lián)律間期呈長短交替出現，亦稱聯(lián)律間期長短交替型室性期前收縮。

　　②室性期前收縮二、三聯(lián)律聯(lián)律間期呈短-短-長交替或與短-長-長交替。

　　③聯(lián)律間期呈長短不規(guī)則交替的室性期前收縮：目前認為折返激動是引起期前收縮的主要原因，絕大多數期前收縮有固定的聯(lián)律間期，少數可出現折返徑路中的文氏、交替性文氏或反文氏現象而使聯(lián)律間期出現有規(guī)律變化，本型室性期前收縮聯(lián)律間期不規(guī)則很少見。此實與折返徑路中的雙徑路傳導不規(guī)則有關。

　　④室性期前收縮的QRS呈現兩種形態(tài)交替出現聯(lián)律間期相等：此系多形性室性期前收縮。表現為房室交接區(qū)兩條徑路(分別稱A、B徑路)的不應期及折返速度相同，從而使聯(lián)律間期相等。同時A、B徑路存在交替性2∶1傳導阻滯，當沖動通過A徑路時，B徑路阻滯;當下一次沖動通過B徑路時A徑路阻滯，故兩種形態(tài)的室性期前收縮交替出現。此外兩條徑路也必須存在單向性傳入阻滯。否則沖動從A徑路(或B徑路)通過時，則可從對側進入B徑路(或A徑路)，使之持續(xù)處于不應期，心電圖此時只能表現一種形態(tài)的室性期前收縮。可見于洋地黃中毒。

　　(19)室性期前收縮后的心電圖變化：

室性期前收縮與房性、交接性期前收縮的特點類似，在期前收縮后可以引起期前收縮后的基本心搏(多為竇性心律)在起源、傳導、興奮上的異常。期前收縮后變化主要是P′-R間期、QRS波形態(tài)、時限及ST-T等發(fā)生改變。少數情況下，其影響可達期前收縮后的第2個或若干個心動周期發(fā)生變化(通常最多為3個)。

　　(20)室性期前收縮QRS波群正常化：

是指室性期前收縮的QRS-T波群在某些情況下。反而與正常竇性QRS-T波群相似;或當有束支傳導阻滯時的QRS-T波群寬度減小，接近正常竇性QRS-T波群或完全正常。

　　(21)室性期前收縮伴逆行性室房傳導及反復搏動：

室性期前收縮伴逆行性室房傳導的發(fā)生率實際上遠比臨床體表心電圖的發(fā)現率要高，因為其很可能被寬大畸形的QRS-T波所掩蓋。在心電圖上見到的室性期前收縮伴不完全性代償間歇，實為室性期前收縮室房傳導逆?zhèn)魅敫]房結所致。心電圖表現：在室性期前收縮QRS波后可見一逆行P′波，R′-P′間期通常不超過0.20s。

　　(22)有Q波的室性期前收縮：

異位起搏點不論是發(fā)生在右心室或左心室，所產生的室性期前收縮均無Q波。如果出現Q波則提示伴有心肌梗死，但心電圖表現QRS波必須呈現QR型、qR型、qRs型，而不呈現QS型(aVR導聯(lián)除外)。有Q波的室性期前收縮與心肌梗死的部位相關。

　　(23)頻率依賴性室性期前收縮：

某些室性期前收縮的發(fā)生與基本心律的頻率變化有關，有以下兩類：

　　①快頻率依賴型室性期前收縮：

當基本心率加快至一定的臨界頻率時即出現室性期前收縮或室性期前收縮的數目顯著增多。當心室率減慢時室性期前收縮數目顯著減少或消失。日間室性期前收縮數目占絕大多數，夜間室性期前收縮數目分布稀疏。基本心律的頻率可為竇性心動過速、房性心動過速、心房撲動或心房顫動。快心率依賴型室性期前收縮的發(fā)生機制可能與血中兒茶酚胺及腎上腺素分泌增多有關。

　　②慢頻率依賴型室性期前收縮：

又稱慢心率依賴型室性期前收縮，或繼發(fā)性室性期前收縮。它出現于長的心室間歇(RR間期)之后。見于二度房室傳導阻滯、竇性心律不齊的慢相、心房顫動出現的長間歇后等。而室性期前收縮又產生長的間歇(完全性代償間歇)，為下一次室性期前收縮的形成創(chuàng)造了條件。