小兒巨幼細胞性貧血鑒別

　　為鑒別維生素Bl2缺乏抑或內(nèi)因子缺乏，可采用57Co標記的維生素B l2進行Schilling試驗。巨幼紅細胞性貧血應與紅白血病、先天性腦發(fā)育不全癥鑒別，紅白血病時惡性巨幼紅細胞中，糖原染色(PAS)呈現(xiàn)巨大PAS陽性顆粒，而巨幼紅細胞性貧血時卻無此種表現(xiàn);先天性腦發(fā)育不全的智力障礙發(fā)生于出生時，而巨幼紅細胞性貧血者的智力下降是繼發(fā)的，出生時智力正常，不難鑒別。

　　1.鑒別診斷

　　(1)全血細胞減少：

巨幼細胞貧血可以全血細胞減少，在臨床上需與其他全血細胞減少的疾病鑒別，如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征(MDS)、陣發(fā)性血紅蛋白尿(PNH)、脾功能亢進等。從臨床表現(xiàn)、血象特點、骨髓形態(tài)及必要實檢查鑒別并不困難。

　　(2)病態(tài)造血：

葉酸和(或)維生素B12缺乏所致的巨幼細胞貧血在血細胞形態(tài)上均有明顯異常，如紅系比例增高且多個階段的巨幼改變，粒系核巨幼改變及過分葉，巨核多分葉及巨大血小板，MDS、紅白血病(M6)等也可有紅系增多伴紅系巨幼改變等病態(tài)造血。但其血象及骨髓、臨床轉歸還有其他特征能夠鑒別。

　　(3)溶血性貧血：

巨幼細胞貧血有增生性貧血伴輕度黃疸要與溶血性貧血鑒別。

　　(4)神經(jīng)系統(tǒng)：

本病有神經(jīng)系統(tǒng)受累，需與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。嬰兒期病人應與腦發(fā)育不全及其他有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的遺傳代謝病進行鑒別。較大兒童應與神經(jīng)脫髓鞘疾病相鑒別。病因方面鑒別：雖然營養(yǎng)性缺乏葉酸、維生素B12是小兒最常見的原因，但應當與其他原因所致的貧血進行鑒別。可進行維生素B12吸收試驗，異常者給予內(nèi)因子后維生素B12吸收轉為正常，則可診斷為內(nèi)因子缺乏。如仍不正常，則可考慮其他原因，如胃、腸道病變或手術所致，化療藥物、酒精或肝病引起的代謝障礙。

　　2.特殊類型的巨幼細胞貧血

　　(1)麥膠腸病及乳糜瀉(非熱帶性口炎性腹瀉或特發(fā)性脂肪下痢)：

麥膠腸病在兒童患者中稱為乳糜瀉。常見于溫帶地區(qū)。特點為小腸黏膜的絨毛萎縮，上皮細胞由柱狀變成骰狀，黏膜層有淋巴細胞浸潤。發(fā)病與進食某些谷類物質中的麥膠有關。患者同時對多種營養(yǎng)物質，如脂肪、蛋白質、碳水化合物、維生素以及礦物質的吸收均有障礙。臨床表現(xiàn)為乏力、間斷腹瀉、體重減輕、消化不良、腹脹、舌炎和貧血。大便呈水樣或糊狀，量多、泡沫多、臭、有多量脂肪。血象及骨髓象為典型的巨幼細胞貧血。血清和紅細胞葉酸水平降低。治療用葉酸治療，不進含麥膠的食物亦很重要。

　　(2)熱帶口炎性腹瀉(熱帶營養(yǎng)性巨幼細胞貧血)：

本病病因不清。多見于印度、東南亞、中美洲以及中東等熱帶地區(qū)的居民和旅游者。臨床癥狀與麥膠腸病相似。血清葉酸及紅細胞葉酸水平降低，用葉酸治療加廣譜抗生素能使癥狀緩解及貧血糾正。緩解后應用小劑量葉酸維持治療以防止復發(fā)。

　　(3)遺傳性乳清酸尿癥：

是一種常染色體隱形遺傳性嘧啶代謝異常的疾病。多在嬰兒期起病，除有巨幼細胞貧血外，常體格發(fā)育遲緩、智力低下，也可有先天畸形及免疫缺陷。尿中有大量乳清酸結晶。患者的血清葉酸或維生素B12的濃度并不低，用葉酸或維生素B12治療無效，用尿嘧啶核苷或酵母治療可糾正貧血。

　　(4)幼年惡性貧血：

幼年惡性貧血指嬰兒先天性缺少內(nèi)因子的純合子狀態(tài)，不能吸收維生素B12而發(fā)生的惡性貧血。其父母和兄弟姊妹中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)因子分泌的缺陷。其血清中也不存在抗壁細胞和抗內(nèi)因子的抗體。本病需與兒童惡性貧血相鑒別。后者年齡在10歲以上，有胃黏膜萎縮、胃酸缺乏、血清中有抗體。

　　(5)惡性貧血：

大部分病因是由于淋巴細胞介導的免疫反應使胃壁細胞破壞造成。因手術切除胃組織引起的內(nèi)因子缺少不屬于惡性貧血。多數(shù)病人在50～70歲發(fā)病。白種人發(fā)病率高，而亞洲人少見。臨床表現(xiàn)有貧血、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。如乏力、氣短，重者心功能不全、食欲不振、舌炎等。在兒童和嬰兒這些癥狀不明顯，年幼兒有生長緩慢及精神發(fā)育遲緩。診斷同維生素B12缺乏性巨幼細胞貧血，同時可有胃黏膜萎縮，胃酸減少，血及胃液壁細胞抗體及內(nèi)因子抗體陽性。Schilling試驗異常表明有維生素B12吸收不良，給予內(nèi)因子后可以糾正，此試驗可確定缺乏內(nèi)因子。治療病人需要終身維生素B12補充治療，不應口服給藥，每月肌注維生素B12 100μg，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯的用藥量應增大至1mg。

　　(6)遺傳缺陷：

　　①家族性選擇性維生素B12吸收不良癥：

為常染色體隱性遺傳，回腸黏膜細胞缺少內(nèi)因子-B12復合物的受體，或受體量正常，但功能不正常。1～15歲起病，多數(shù)在嬰兒期起病，表現(xiàn)維生素B12缺乏性巨幼細胞貧血，持久的蛋白尿，胃、腸黏膜組織學正常，胃酸和內(nèi)因子分泌正常，無內(nèi)因子抗體，Schilling試驗表現(xiàn)維生素B12吸收障礙，且不能被內(nèi)因子糾正。病人須終身用維生素B12進行補充治療。

　　②遺傳性轉鈷胺Ⅱ缺乏癥：

為常染色體隱性遺傳，在出生后3～4周發(fā)病，有嘔吐，腹瀉，生長緩慢，虛弱及蒼白，出現(xiàn)重度、典型的巨幼細胞性貧血，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在幾個月后出現(xiàn)。血清維生素B12及胃酸分泌均正常，也未證明存在內(nèi)因子及壁細胞抗體。本病的發(fā)生與維生素B12的吸收不良和利用障礙有關。每周注射2000μg維生素B12可使血液學的變化獲得緩解。

　　③甲基丙二酸尿癥：

為常染色體隱性遺傳。患兒出生時正常，但隨蛋白質攝入很快出現(xiàn)嗜睡，生長緩慢，肌張力低下，呼吸窘迫，反復嘔吐及脫水。病人有血、尿甲基丙二酸的明顯升高，此外還有血、尿酮體和甘氨酸升高，血氨升高，代謝性酸中毒。發(fā)病原理是由于甲基丙二酰輔酶A轉位酶的酶蛋白構造發(fā)生變化，對維生素B12的親和力降低所致，維生素B12有短暫療效。變位酶完全缺乏的病人對維生素B12治療無反應，因此必須限制經(jīng)丙酸途徑代謝的氨基酸的攝入，如纈氨酸、異亮氨酸、甲硫氨酸及蘇氨酸等。本病預后不良。

　　④腺苷鈷胺缺陷(cblA病及cblB病)：

為常染色體隱性遺傳。細胞線粒體內(nèi)不能合成腺苷鈷胺，使甲基丙二酰輔酶A變位酶不能有正常功能。嬰兒期發(fā)病，其臨床表現(xiàn)與變位酶缺陷相同，但病情較輕，病情的輕重與對維生素B12治療的反應性有關。可以用氰鈷胺和羥鈷胺進行治療。

　　⑤腺苷鈷胺-甲基鈷胺聯(lián)合缺陷(cblC病，cblD病及cblF病)：

可能在甲基鈷胺及腺苷鈷胺合成階段前的酶存在缺陷，使細胞內(nèi)不能合成這兩種鈷胺。起病于嬰兒早期。cdlD病起病稍晚。除有腺苷鈷胺缺陷的特點以外，病人還有同型胱氨酸血(尿)癥及低甲硫氨酸血癥，血清B12和葉酸并不降低，且有升高。采用羥鈷胺治療。

　　⑥甲基鈷胺缺陷(cblE病及cblG病)：

為常染色體隱性遺傳。細胞內(nèi)不能合成甲基鈷胺，使甲硫氨酸合成酶失去功能。2歲以內(nèi)起病，也主要表現(xiàn)巨幼細胞貧血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有同型胱氨酸血(尿)癥及低甲硫氨酸血癥，無血、尿甲基丙二酸升高。鈷胺治療可以改善血液學異常，但不能改變已經(jīng)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　⑦亞甲基四氫葉酸還原酶缺陷：

嬰兒發(fā)育落后，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如驚厥、小頭畸形、精神異常等，血清及紅細胞的葉酸含量異常增高，骨髓可見巨幼紅細胞，檢查發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)N5-甲基四氫葉酸轉移酶的活性低于正常，引起N5-甲基四氫葉酸儲積于體內(nèi)，而其他的活性型葉酸缺乏，結果造成骨髓內(nèi)巨幼紅細胞的增生。治療困難。

　　⑧谷氨酸亞氨甲基轉移酶缺陷：

患者的智力及身體發(fā)育不全，并伴有貧血，骨髓細胞輕度巨幼變。血清內(nèi)的葉酸濃度盡管增高，可是由尿內(nèi)排泄的亞胺甲酰基谷氨酸卻異常多。這是由于亞胺甲基轉移酶的活性降低，使組氨酸的代謝發(fā)生障礙，因而導致中間代謝產(chǎn)物亞胺甲酰基谷氨酸的排泄增加所致。