一、發(fā)病原因
本病有多種病因。一般將有腎外表現(xiàn)者或明確原發(fā)病者稱為繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎，如繼發(fā)于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，偶有繼發(fā)于某些原發(fā)性腎小球疾病，如系膜毛細(xì)血管性腎炎及膜性腎病患者。病因不明者則稱為原發(fā)性急進(jìn)性腎炎，這類疾病是此處描述的重點(diǎn)。原發(fā)性急進(jìn)性腎炎約半數(shù)以上患者有上呼吸道前驅(qū)感染史，其中少數(shù)呈典型鏈球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯薩奇病毒B5感染的血清學(xué)證據(jù)，但流感及其他常見呼吸道病毒的血清滴度無明顯上升，故本病與病毒感染的關(guān)系，尚待進(jìn)一步觀察。此外，少數(shù)急進(jìn)性腎炎患者有結(jié)核桿菌抗原致敏史(結(jié)核感染史)，在應(yīng)用利福平治療過程中發(fā)生本病。個(gè)別腸道炎癥性疾病也可伴隨本病存在。其多種病因分類如下：
1. 繼發(fā)于某些原發(fā)性腎小球疾病
如鏈球菌感染后腎炎、IgA腎病、膜增生腎炎(尤其是其Ⅰ、Ⅱ型)及膜性腎病等。
2.繼發(fā)于多系統(tǒng)疾病
如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Goodpasture病、過敏性紫癜、壞死性血管炎、冷球蛋白血癥(乙型、丙型肝炎病毒相關(guān)性冷球蛋白血癥)、腫瘤、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、貝切特病(Behcet dsease)、類風(fēng)濕病等。
3.繼發(fā)于某些藥物或毒物
別嘌醇、D-青霉胺、利福平、肼屈嗪等。
4.特發(fā)性新月體腎小球腎炎(本病)
(1)第Ⅰ型：
抗腎小球基底膜抗體型(不伴肺出血)。
(2)第Ⅱ型：
免疫復(fù)合物型。
(3)第Ⅲ型：
微量免疫球蛋白沉積型(其中70%～80%為小血管炎腎炎或稱ANCA陽性腎炎)。
5.膜增殖性腎炎
(1)膜性腎病。
(2)IgA腎病。
(3)繼發(fā)性腎小球疾病。
6.Goodpasture綜合征(肺出血-腎炎綜合征)
7.感染后腎炎
(1)鏈球菌感染后腎炎。
(2)心內(nèi)膜炎后腎炎。
(3)敗血癥及其他感染后腎炎。
8.繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病
(1)紫癜性腎炎。
(2)狼瘡性腎炎。
(3)多發(fā)性大動(dòng)脈炎。
(4)Wegener肉芽腫。
(5)硬皮病。
(6)冷球蛋白血癥。
(7)其他：某些化學(xué)毒物亦可能是急進(jìn)性腎炎(抗基底膜抗體型)的病因，可能與多克隆B細(xì)胞激活使自身抗體形成有關(guān)。降壓藥肼屈嗪誘發(fā)本病的病例亦有報(bào)告。免疫遺傳易感性與本病可能有關(guān)，HLA-DR2見于85%以上Ⅰ型患者;而Ⅱ型DR2、MT3及BfF頻率增高。
二、發(fā)病機(jī)制
急進(jìn)性腎炎根據(jù)免疫病理可分為3型，其發(fā)病機(jī)制各不相同。
(1)抗腎小球基底膜(GBM)型：
在免疫熒光檢查時(shí)，可見沿GBM有線性沉積，主要為IgG，常同時(shí)伴C3沉積;血中可檢出抗GBM抗體。本型為抗GBM抗體與腎小球基底膜相應(yīng)靶抗原結(jié)合，在該抗原的原位引起免疫病理損傷而發(fā)病。目前認(rèn)為腎小球之靶抗原為GBM中Ⅳ型膠原非膠原區(qū)(NC-1)的α3(Ⅳ)膠原。至于機(jī)體產(chǎn)生抗GBM抗體則可能由于：
①原隱蔽的Ⅳ型膠原抗原，在某些損傷下暴露其抗原性，則機(jī)體產(chǎn)生自身抗體;
②與某些內(nèi)源性非腎抗原的交叉免疫有關(guān)，已知肺泡基膜與GBM有交叉抗原性，當(dāng)肺泡基膜損傷、暴露后，產(chǎn)生的抗體，可作用于GBM而引起腎小球病;
③某些微生物(如鏈球菌)或其代謝產(chǎn)物與GBM有交叉抗原性;
④某些因素使正常GBM發(fā)生改變，產(chǎn)生抗原性。臨床上此型可分為伴肺出血的抗 GBM腎炎(Goodpasture綜合征)和不伴肺出血的抗GBM腎炎兩大類。
(2)免疫復(fù)合物型
免疫熒光檢查可見沿腎小球基底膜及系膜區(qū)有顆粒狀免疫沉積，主要為IgG，常伴C3，有時(shí)見IgM、IgA，血中可檢到免疫復(fù)合物。
(3)寡免疫沉積(pauci immune)型
免疫熒光不能檢到腎小球內(nèi)有免疫沉積。血中常有抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)。
上述諸多因素中，在小兒時(shí)期最多見者為繼發(fā)于急性鏈球菌感染后腎炎者，但各家報(bào)道在RPGN中所占比率并不一致，Walters等報(bào)道為10%，而Cunningham等報(bào)道占55%。其次為膜增生腎炎(MPGN)、過敏性紫癜腎炎、IgA腎病、分流腎炎和感染性心內(nèi)膜炎時(shí)的繼發(fā)者。此外抗腎小球基底膜(GBM)腎炎、ANCA相關(guān)性寡免疫沉積引起者也有報(bào)道。
上述免疫病理及病因損傷腎小球基膜后，基底膜的完整性受到破壞(如斷裂、穿孔)，血漿成分及血中單核巨噬細(xì)胞逸入腎小囊，并于該處釋出大量多肽性細(xì)胞生長因子，如白細(xì)胞介素-1、血小板衍生生長因子(PDGF)，刺激腎小囊壁層上皮細(xì)胞增生分化，形成細(xì)胞新月體。新月體細(xì)胞迅速(常于1~2d內(nèi))即有膠原基因的表達(dá);與此同時(shí)腎間質(zhì)中的成纖維細(xì)胞通過斷裂的腎小囊壁而進(jìn)入、分泌膠原，此時(shí)細(xì)胞新月體乃轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞-纖維新月體;最終新月體完全纖維化。在上述新月體發(fā)生、發(fā)展過程中腎小球毛細(xì)血管袢受壓，腎功能相應(yīng)惡化。隨著病之進(jìn)展而出現(xiàn)顯著的腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮，而呈終末期腎改變。
