中老年高血壓患者在活動或情緒激動時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，以及嚴(yán)重頭痛、嘔吐及意識障礙等，常高度提示腦出血可能，CT無檢查可以確診。
(1)高血壓性殼核、丘腦及腦葉出血須與腦梗死、特別是腦栓塞后出血鑒別。CT檢查可明確識別病變。小腦出血可酷似腦干或小腦梗死，MRI可以確診。
(2)外傷性腦出血是閉合性頭部外傷所致，發(fā)生于受沖擊顱骨下或?qū)_部位，外傷史可提供診斷線索，常見于額極及顳極，CT可顯示血腫。
(3)腦動脈瘤、腦動靜脈畸、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤可引起腦出血，腦卒中常表現(xiàn)慢性病程突然加重。血液病如血友病(Ⅷ因子缺乏)、特發(fā)性血小板減少性紫癲和急性髓細(xì)胞性白血病等，以及抗凝、溶拴治療引起出血有相應(yīng)病史或治療史;CT、MRI、MRA及DSA可確診。腦淀粉樣血管病是腦出血的罕見病因，常見于老年人(平均70歲)，血壓可正常，典型為多灶性腦葉出血，可有家族性病例。
(4)突然發(fā)病、迅速陷入昏迷的腦出血患者須與全身性中毒(酒精、藥物、一氧化碳)及代謝性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥)昏迷鑒別，病史、新管實(shí)驗(yàn)室檢查和頭部CT檢查可提供診斷線索。腦出血通常在短時(shí)間內(nèi)停止，一般不復(fù)發(fā)。預(yù)后與出血量、部位、病因及全身狀況有關(guān)，腦干、丘腦及大量腦室出血預(yù)后差。血腫與周圍鬧水腫聯(lián)合占位效應(yīng)可導(dǎo)致腦疝和致命性預(yù)后。腦出血病死率較高，約半數(shù)病例死于病后2日內(nèi);部分患者可生活自理或恢復(fù)工作。
1、內(nèi)科治療
患者臥床，保持安靜。重癥須嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通常，及時(shí)清理呼吸道分泌物，西藥時(shí)吸氧，動脈血氧保護(hù)度維持在90%以上。加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體功能位。意識障礙和消化道出血者宜禁食24-48小時(shí)，之后放置胃管。
(1)血壓緊急處理。急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制，應(yīng)用降壓藥仍有爭議，降壓可影響腦血流量，導(dǎo)致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的，但須非常小心，分支個(gè)體對降壓藥異常敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。
(2)控制血管源性腦水腫：腦出血后48小時(shí)水腫達(dá)到高峰，維持3-5日或更長時(shí)間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓(ICP)增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。常用皮質(zhì)類固醇減輕腦出血后水腫和降低ICP，但有效證據(jù)不充分;脫水藥只有短暫作用，常用20%甘露醇、10%復(fù)方甘油和利尿藥如速尿等;或用10%血漿白蛋白。
(3)高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見，通常無須用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期(<3小時(shí))給予抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。腦出血后凝血功能評估對監(jiān)測止血治療是必要的。
(4)保持營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡：每日液體輸入量按尿量+500ml計(jì)算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當(dāng)增加入液量。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。
(5)并發(fā)癥防治：
①感染：語病早期或病情較輕時(shí)通常不使用抗生素，老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染，尿潴留或?qū)蛞缀喜⒛蚵犯腥荆筛鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)、痰和尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)等選用抗生素治療;保持氣道通暢，加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理，痰多不遺咳出應(yīng)及時(shí)氣管切開，尿潴留可留置尿管并定時(shí)膀胱沖洗;
②應(yīng)激性潰瘍：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預(yù)防，如甲氰咪呱0.2-0.4g/d，靜脈滴注;雷尼替丁150mg口服，1-2次/d;洛賽克(losec)20mg/d;若發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素4-8mg加冰鹽水80-100ml口服，4-6次/d;云南白藥0.5g口服，4次/d;保守治療無效時(shí)可在胃鏡直視下止血，須注意嘔血引起窒息，并補(bǔ)液或輸血維持血容量;
③稀釋性低鈉血癥：10%的腦出血病人可發(fā)生，因1000ml，補(bǔ)鈉9-12g;宜緩慢糾正，以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘，溶解癥;
④腦耗鹽綜合征：心鈉素分泌過高導(dǎo)致低血鈉癥，治療應(yīng)輸液補(bǔ)鈉。
⑤癇性發(fā)作：常見全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作或局灶性發(fā)作，可用安定10-20mg靜脈緩慢推注，個(gè)別病例不能控制發(fā)作可用苯妥英鈉15-20mg/kg靜脈緩慢推注，不需長期用藥;
⑥中樞性高熱：宜物理降溫，如效果不佳可用多巴胺受體激動劑量如果溴隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.5-15.0mg/d，分次服用;或用硝苯呋海因0.8-2.0mg/kg，肌肉或靜脈給藥，1次/6-12h額，緩解后100mg，2次/d;
⑦下肢深靜脈血栓形成：常見患肢進(jìn)行性浮腫和發(fā)硬，勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預(yù)防，肢體靜脈血流圖檢查可確診，可用肝素100mg靜脈滴注，1次/d;或低分子肝素4000u皮下注射，2次/d。
2、外科治療
可挽救重癥患者生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，手術(shù)宜在發(fā)病后6-24h內(nèi)進(jìn)行，預(yù)后直接與術(shù)潛意識水平有關(guān)，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：
①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降等;
②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者;
③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水;
④腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。
(2)手術(shù)禁忌癥：腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會造成正常腦組織破壞。
(3)常用手術(shù)方法是：
①小腦減壓術(shù)：是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態(tài)時(shí)手術(shù)效果好;
②開顱血腫清除術(shù)：占位效應(yīng)引起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時(shí)外科治療可能有效;
③鉆孔擴(kuò)大骨傳血腫清除術(shù);
④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù);
⑤腦室出血腦室引流術(shù)。
3、康復(fù)治療
腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療，對神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量有益。如患者出現(xiàn)抑郁情緒，可及時(shí)給予藥物(如氯西汀)治療和心理支持。
