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疾病癥狀

食管氣管瘺

 

  食管氣管隔向后偏位或前腸上皮向食管腔生長過度則形成食管閉鎖。此外,在食管發育的早期,部分前腸細胞自食管分離出來,并繼續生長,則可形成食管重復畸形,大多表現為靠近食管壁的囊腫,有的囊腫與食管腔溝通。

  食管氣管瘺的鑒別診斷:

  1、先天性食管氣管瘺:通常在新生兒即可發現,但是先天性食管氣管瘺可直到青少年甚至成年才被明確診斷。大部分病例有長期喂奶嗆咳史或咳嗽史,常咳出食物顆粒,偶爾合并支氣管擴張。

  2、后天性食管氣管瘺:引起后天性氣道和食道異常交通的最常見原因是食道癌,某些病例可在放療后發生,發生率可達5.3%左右。一旦出現這種并發癥,預后極差,大多數病例在幾周或幾月內即死亡。后天性氣管-食管瘺也可由氣管導管氣囊壓迫氣管、外科手術創傷、鈍性損傷和異物引起。可依靠CT檢查發現,纖維支氣管鏡和吞鋇檢查可明確診斷。

  氣管食管瘺的治療說明

  食管閉鎖或合并氣管食管瘺者原則上應盡早手術治療,但應據Waterstone1962年推薦、目前已被國際上普遍采用的標準分組,并認真做好術前準備后實施。

  1.Waterston分組法

  A組:體重大于2.5kg,一般情況好。

  B1組:體重1.8~2.5kg,一般情況好。

  B2組:體重大于2.5kg,伴中度肺炎或

  畸形。

  C1組:體重低于1.8kg。

  C2組:任何體重,伴嚴重肺炎或重度畸形。

  經上述分組全面評估患兒后,有的作者主張:A組應即刻行一期食管吻合術;B組應延遲一期吻合術,即先行胃造瘺術、治療肺炎、硬腫癥等合并癥;C組應分期手術。實際上應根據患兒具體情況和醫療條件及水平個別考慮。

  2.術前準備應開始于懷疑本診斷時,如禁食、吸引口腔及近端食管內粘液、保溫、保濕、腸外營養支持等。必要時使用抗生素。術前靜脈使用甲腈咪胍以降低胃液酸度,并持續用至吻合口愈合為止的方法尚未被普遍接受。轉運患兒時應水平位、側位或半伏臥位。由有經驗的醫生或/和護士陪同,帶有氧、保溫條件和吸引器。術前盡力不用人工呼吸機,預防氣體經瘺管進入消化道,致橫膈上升、加重呼吸困難、甚致胃穿孔。

  嚴格的呼吸管理也應盡早開始,這是手術成敗的重要條件之一。內容有①專人護理,最好單間隔離,預防交叉感染。平或側臥位。定時翻身、拍背和吸痰。分泌物送細菌培養及藥敏試驗。②反復進行血液氣體分析以監測呼吸功能。③恰當地應用呼吸治療方法,如超聲霧化或加溫濕化給氧、使用呼吸道持續正壓或人工呼吸機等。④合并肺炎時應嚴格控制輸液量及速度,使用抗生素。呼吸管理的目的在于減輕肺部合并癥、改善呼吸功能、準備耐受氣管內插管麻醉和食管吻合術,并為術后呼吸功能的恢復及肺炎的吸收好轉創造條件。北京兒童醫院1955年~1978年共收入食管閉鎖230例,其中病歷完整的173例中進行了127次食管吻合手術,總治愈率為25%。在加強呼吸管理等綜合措施后于1979~1982年間收治的20例中13例(65%)存活。

  3.手術方法(以Ⅲ型為例)清洗氣管內插管后靜脈復合或硬膜外麻醉。經右側4/5肋間切口,在胸膜外行食管端端吻合術。端側吻合或經胸腔吻合法已較少使用。常以單層間斷縫合法吻合食管,食管內不留支架管、局部不放置引流。估計吻合口張力較大時,可用Livaditis食管肌層環切法減張。I型者多先行食管及胃造瘺術,數月后行結腸或胃代食管術。此外,還有數種手術方法,適于不同型別。

  4.術后管理同術前。呼吸管理仍較重要。靜脈輸液量應偏少,約每日50~60ml/kg。腸外營養支持有利于創口愈合及肺炎、氣胸、吻合口瘺等合并癥治愈。一般術后第4~5天經食管造影證實吻合口完全愈合后可以喂奶。

  5.合并癥常見有肺炎、肺不張、氣胸、膿胸、乳糜胸、胸壁感染等。吻合口瘺時需局部引流及胃腸外營養支持;經胸腔手術者膿胸發展迅速,預后差(因需食管造瘺、再次開胸術)。術后早期(10~14天左右)狹窄時可開始擴張食管或局部注射激素。晚期者可能需切除狹窄段。氣管軟化致長期犬吠樣咳嗽,嚴重時可行氣管主動脈懸吊固定術。此外,由于先天發育畸形可致食管下段功能不良致胃食管返流性食管炎、體力和智力發育低下、胸廓畸形和乳房不對稱。

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