一、單純的頸肩疼痛

　　單純的頸肩疼痛是指無四肢放射性疼痛或麻木的頸肩痛。常見的疾病有：

　　(一)頸部外傷引起的骨關節及周圍軟組織的損傷，但未壓迫刺激脊髓及神經患者有明顯的外傷史，頸枕部疼痛，頸部活動困難呈“軍人頸”外觀，受傷部位有明顯壓痛點，肌肉呈痙攣狀態，頸椎活動受限。X線檢查是最基本的，可觀察責樞椎的情況。CT可清晰地顯示骨折線及骨塊的移位情況。

　　(二)頸部肌纖維織炎

　　凡寒冷、潮濕、慢性損傷及不良體位如高枕、長期低頭工作等均可引起頸背部肌筋膜組織出現水腫、充血以及無菌性炎癥，患者主訴頸背部彌漫性疼痛，晨起時重，活動后可稍減輕，但活動過多后再次加重，自覺頸背部有負重感，多能在病變部位找到壓痛區或點，頸部活動正常，擊項試驗陰性，實驗室檢查及X線檢查無異常發現，本病無需做CT或MRI檢查。

　　(三)頸型頸椎病

　　患者自覺頸后部不適，酸脹疼痛，有負重感，常于著涼、長期低頭工作后突然加重?；颊哳i后部肌肉壓迫時有酸脹感，但疼痛不明顯，頸部活動可有輕度受限J線片可發現頸椎生理曲度變直或消失，在過屈或過伸位可有部分患者有頸椎體間不穩征象即呈輕度階梯狀。當頸部代償性地重建穩定性后此病即可自愈。

　　(四)強直性脊柱炎。

　　本病多首先侵犯骰骼關節，逐漸向上進展，引起腰、胸段脊柱強直，但它侵及頸椎時可引起頸部疼痛，有僵麗且在晨起時較重，活動后緩解，晚期可導致脊柱強直或髓關節強直，由于疼痛患者多位于屈曲位，常引起駝背畸形，若頸部再屈曲強直則身體成了弓狀，患者不能抬頭而雙目不能平視，患者生活十分不便，HLA-B27陽性率較高X線表現則多典型，脊柱呈竹帶狀，能骼關節正位片對于確定診斷有重要意義。

　　(五)頸椎良性腫瘤

　　頸椎骨良性腫瘤以骨樣骨瘤、嗜酸性肉芽腫及骨血管瘤較為多見，且由于頸部神經末梢較豐富敏感，患者早期多自覺局部疼痛，開始疼痛輕微或酸痛，易誤診為頸部肌纖維織炎，隨著腫瘤的生長，疼痛也逐漸加重，以夜間痛甚，檢查可在腫瘤部位多有壓痛，頸后肌肉可呈痙攣狀態，擊項試驗多呈陽性，注意做此試驗應小心，用力不能粗暴X線檢查有以下特點：骨樣骨瘤一般呈圓形透亮，且直徑不易超過1.0cm，邊緣硬化沖央有巢狀密度增高影，但若位于皮質外，由于皮質較厚，骨質重疊，病巢可能不明顯。必要時可行斷層攝影、TC或MRI，可明確顯示病變。頸椎骨血管瘤典型者呈“柵欄樣”表現是由于粗大，垂直的骨小梁影像所致，椎體外形可正?；蛴捎趬嚎s骨折呈楔狀或扁平狀，少數可呈蜂窩狀或溶骨性或硬化斑點狀改變。嗜酸性肉芽腫則椎體呈扁平狀或楔形，骨密度一致，無椎旁陰影，椎間隙正常，但血液中嗜酸性粒細胞增多。

　　(六)頸椎惡性腫瘤

　　頸椎惡性腫瘤大多為轉移瘤，原發腫瘤少 見。全身任何部位的惡性腫瘤均可由血液、淋巴轉移致頸椎，鼻咽部腫瘤也可蔓延至頸椎?；颊叨嘤性l腫瘤病史，也有的原發腫瘤不明顯，而轉移瘤發展較快。由于轉移瘤生長較快，骨內壓急增，患者可感到疼痛，以夜間痛甚，并逐漸加重，一般止痛藥物無效，頸部活動可使疼痛加重，頸肌緊張，擊項試驗應慎用，可伴有惡病質表現。X線表現多為溶骨性破壞，椎體變扁而椎間隙正常，少數為成骨型，椎體密度增高或斑點狀骨硬化，多為前列腺癌轉移，混合型則兩者兼有，但常以一型為主。CT有助于發現早期病變。對于有明確原發惡性腫瘤病史者也可考慮ECT檢查。堿性磷酸酶多升高，前列腺癌轉移者酸性磷酸酶可升高，晚期可貧血。

　　(七)頸椎結核

　　早期無神經壓迫癥狀的頸椎結核可引起頸背部疼痛，勞累后加重，夜間可減輕，咳嗽加重，患者常以手持下頜，頸部活動明顯受限，患處有壓痛及叩擊痛，一般后突畸形較輕。血沉可加快。X線檢查有典型改變，臨床上常見者為椎體邊緣型，骨質破壞發生于椎體上下緣的兩側和前后方，椎間隙變窄，可有死骨，咽后壁膿腫。椎體中央型較少見，椎體中部的松質骨首先發生破壞，椎體壓扁，此應和椎體腫瘤鑒別。頸椎結核咽后壁膿腫在X線上表現為咽后壁軟組織陰影增寬，多呈梭形、橢圓形，膿腫的位置常在病變椎體水平。CT檢查可避免結構的重疊，能顯示出X線片上不易發現的早期椎體破壞，并能對死骨進行準確定位。

　　(八)頸椎感染性脊柱炎

　　頸椎的感染性炎癥少見，患者可出現一般 性發熱，也可高熱，頸部疼痛、僵硬、活動明顯受限，檢查可見頸兩側椎旁肌痙攣，頸部活動使疼痛加劇，局部壓痛，擊項試驗陽性。咽后壁膿腫尚可引起咽喉腫痛，吞咽不便。血常規檢查可有白細胞升高J線表現于 14 d后尚可見椎體邊緣骨質疏松，骨質破壞，CT檢查可較X線片早日發現病變MRI在炎癥的初期即可為早期診斷提供依據，但其價格較昂貴，且尚未普及。頸椎特殊的感染有霉菌、布魯桿菌、梅毒和雅司螺旋體。其診斷依據其相應的特異性檢查。但其發病更加罕見。

　　二、伴有四肢麻木的頸肩痛

　　此類疾病是由于頸部病變壓迫刺激了附近的脊髓產經、血管而引起的一系列癥狀。常見的有：

　　(一)神經根型頸椎病

　　由于頸椎間盤的突出或脫出，鉤椎關節或小關節的增生壓迫了神經根所至。主要表現為頸肩痛伴一側或雙側上肢疼痛、麻木，嚴重者可出現肌萎縮、肌無力、手指精細動作差。受累的神經根參與的膽反射在早期呈活躍，中晚期則減退或消失，但應注意雙側對比。擊頂試驗、椎間孔擠壓試驗及神經根牽引試驗可呈陽性。X線檢查可見有頸椎不穩，椎體后緣骨質增生、椎間隙變窄、鉤椎關節增生、椎間孔狹窄等表現。本病一般無須做CT或MRI檢查。

　　(二)脊髓型頸椎病

　　是由于脊髓受壓所表現出的一系列癥狀。若脊髓前方受壓，患者自覺雙下肢沉重，活動不靈，抬步困難如縛綁腿感，走路不穩呈瞞珊步態，嚴重者可軟弱無力。若以頸椎管狹窄為主則先表現為感覺障礙，開始為上肢逐漸發展為四肢麻木疼痛，且呈持續狀態，數周或數月后出現上述的運動障礙。若脊髓一側受壓較重則出現Brown-Sequard征，受壓側肢體痙攣、無力、自主運動消失，而對側痛溫覺消失，感覺消失平面與脊髓受壓平面多不一致，雙側騰反射亢進，骸、踝陣攣陽性。Hoffman、Barbinski、Chaddock、Oppenhim、掌額反射等病理體征陽性。腹壁反射及提睪反射可減退或消失，嚴重者可肌肉萎縮及尿便功能障礙。若頸髓溝動脈受壓或受刺激則先表現為上肢癥狀，然后才累及下肢，但仍以下肢癥狀為重。若頸髓錐體束表面受壓則先下肢而后累及上肢，但仍以下肢癥狀為重。若頸髓前中央動脈受壓或受刺激則上下肢同時發病，但以下肢為重。頸髓前方受壓者以運動障礙為主，后方受壓者則主要表現為感覺障礙。

　　X線平片可表現為骨質增生，椎節不穩，椎間隙變窄及椎管矢狀徑狹窄等。椎管造影有助于明確受壓部位及程度和范圍，并能鑒別椎管內腫瘤、蛛網膜炎及脊髓血管畸形。但目前由于CT特別是MRI的開展，此項方法正逐漸減少。CT可清晰地顯示骨刺，后縱韌帶，椎管造影后CT可觀察椎管內狀態，脊髓斷面的全貌及有無占位病變。MRI的出現對脊髓型頸椎病的診斷與治療具有劃時代的意義。它對脊髓的受壓、損傷、空洞、變性等能夠清楚地顯示，對頸椎間盤突出，椎管周圍的炎性反應或膿腫能清晰地反映出其范圍及程度。

　　(三)椎動脈型頸椎病

　　本病是由于頸椎不穩、椎間盤退變或脫出。鉤椎關節增生或其關節囊的充血水腫及動脈硬化等因素壓迫或刺激椎動脈，以致椎動脈痙攣。狹窄、折曲引起椎一基底動脈供血不足而引起的一系列臨床癥狀。患者除自覺頸枕部疼痛外，主要表現為推一基動脈供血不足，如偏頭痛、頭暈、耳鳴、聽力減退、視力減退、無意識障礙的碎倒產經衰弱、植物神經紊亂，少數病人尚可出現發音障礙。上述椎一基動脈缺血癥狀往往在旋頸誘發試驗時呈陽性。應注意請眼科與耳科會診以除外眼源性或耳源性疾病。有發音障礙者應除外喉部疾病及側索硬化癥。還應注意是否氣管居中以鑒別有無胸骨后腫瘤。X線片可見頸椎不穩、退變。側位應注意有無頸底凹陷。椎動脈血流圖僅供參考。椎動脈造影能夠明確診斷并提示手術方式的選擇，但其技術要求較高，尚未普及且有一定創傷。近年來隨著MRI的引進，椎動脈的MRI檢查能夠提供較清晰的圖像，對于椎動脈型頸椎病有較大幫助，只是價格昂貴，難以普及。

　　(四)外傷性鉤椎關節病

　　因頭頸部被撞擊而引起椎一基動脈缺血癥狀。由于外傷導致鉤椎關節創傷引起軟組織水腫充血，纖維化甚至骨化，加之鉤椎關節松動不穩而引起椎動脈受壓或刺激而引起頸部疼痛。活動受限，偏頭痛、頭暈，有時惡心嘔吐。頸部受傷椎節處可有壓痛叩擊痛，擊項試驗陰性，旋頸試驗陰性，頸源性眼球震顫多為陽性。腦電圖正常。X線無特殊發現，椎動脈造影或MRI可見其受壓表現。

　　(五)頸椎管內腫瘤

　　頸椎管內腫瘤良性多見于神經鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤及脂肪瘤，性多為神經膠質瘤。其腫瘤較小時首先刺激竇椎神經引起頸肩痛，當腫瘤生長壓迫刺激神經根時引起上肢疼痛、麻木、肌力減弱等，患者可因閉氣或咳嗽而加重癥狀。此癥狀晚間加重，白天或工作繁忙時可減輕。隨著腫瘤的逐漸增大，可壓迫脊髓，根據壓迫部位不同而產生不同的體征。臨床多見脊髓前角、后角壓迫癥，Brown-Sequard脊髓半切綜合征等。此期若手術治療解除壓迫，脊髓功能尚可恢復，若腫瘤繼續生長，脊髓完全受壓引起橫斷性損傷則預后不佳。X線平片一般無陽性發現。椎管造影可見腫瘤處呈“杯口狀”缺損，與椎間隙不在同一平面。造影后CT尚能顯示腫瘤大小、硬膜內外、髓內外、MRI則更加清晰地顯示腫瘤的形態、大小，確切部位，并可觀察脊髓受壓情況，應爭取早期檢查。

　　(六)頸椎腫瘤、結核

　　頸椎的腫瘤、結核的早期表現：如前所述，當腫瘤、結核壓迫神經、脊髓、椎動脈時可產生相應的壓迫癥狀。壓迫神經根者引起上肢疼痛及麻木，應注意與神經根型頸椎病鑒別;壓迫椎動脈者引起椎一基底動脈供血不足，應注意與椎動脈型頸椎病、動脈硬化癥及高血壓癥鑒別;壓迫脊髓時應與脊髓型頸椎病、椎管內腫瘤鑒。

　　一、病 史

　　對于有外傷的患者應詳細了解受傷的全過程，包括外力的方向、力度、受傷后的情況、傷后的治療情況等。無外傷史者應注意頸肩痛伴發熱常是炎癥性疾病，應注意咽部感染而誘發的環椎脫位。頸肩疼痛伴有頭痛或呼吸肌麻痹者多為上頸段病變。頸肩疼痛伴有向上肢的放射性疼痛，麻木，嚴重者可引起肌肉萎縮，多是由于下頸段病變壓迫刺激臂叢神經所致;頸痛、后枕痛伴有碎倒、偏頭痛、耳鳴或心血管癥狀者多為椎動脈受壓痙攣缺血引起。若患者四肢麻木，走路不穩呈瞞珊步態，胸腹部有束帶感，是由于頸髓受壓或缺血引起。單純頸肩痛多是局部肌纖維織炎，頸椎結核月瘤等引起。

　　二、體格檢查

　　頸部肌肉緊張痙攣可使頸部活動受限，生理曲度減少或變直，頸椎結核者有后突畸形，胸鎖乳突肌攣縮可致斜頸畸形。

　　在病變的早期，棘突的壓痛與受累椎節一致，椎旁壓痛多在棘突旁邊、頸肩部、耳后等部位，壓迫神經根者可在相應椎節旁出現壓痛且向上肢放射。應囑患者做頸前屈、后伸、旋轉及側屈運動，觀察是否受限。頸部常用的試驗檢查有：

　　(一)椎間孔擠壓試驗

　　囑患者向患側傾斜頭部，檢查者雙手在頭上逐漸加壓或右拳輕叩左手背使椎間孔壓縮變小，使已受壓的神經根受到進一步的壓迫產生肢體放射性疼痛、麻木者為陽性

　　(二)頸后伸試驗

　　頸由中立位后伸并在頭部加壓，出現肢體放射性疼痛、麻木者為陽性。此試驗也稱Jack-son壓頭試驗。

　　(三)臂叢神經牽拉試驗

　　患者頭稍低并轉向健側，檢查者一手抵于患者頭部，另一手握住患者手腕向相反方向牽引，出現上肢放

　　射性疼痛、麻木者為陽性。此試驗在神經根型頸椎病、臂叢損傷、前斜角肌綜合征患者均可呈陽性結果。

　　(四)前斜角肌加壓試驗

　　檢查者用拇指在鎖骨上窩內側相當于前角肌處加壓，上肢疼痛、麻木者為陽性，見于神經根型頸椎病和前斜肌綜合征患者。

　　(五)旋頸試驗

　　本試驗是檢查椎動脈功能狀態，患者頸略后伸并向左右旋轉，引起頭暈、頭痛、耳鳴、視物不清、嘔吐或碎倒者為陽性。檢查本試驗應謹慎小心，以防發生意外。

　　感覺的檢查具有重要意義，應左右上下對比，準確地判斷感覺的過敏、遲鈍、消失及痛溫覺、位置黨、深壓覺等。應酌情對全身或部分肌肉的肌力、肌容有步驟的檢查。反射的檢查包括深、淺反射及病理反射。深反射有肱二、三頭肌反射，肱撓肌反射及膝、跟腱反射，其與反射中心的對應關系為肱二頭肌增反射一頸髓5、6段;肱撓肌反射一頸髓6段;肱三頭肌鍵反射一頸髓7、8段;膝反射一腰2~4段，跟腱反射一頸髓7、8段。淺反射常用的有腹壁反射及提暈反射。病理反射是由于上神經元受損后引起的原被抑制的反射再出現或節段性的反射亢進;常用的有Hoffman征、Barbinski征、Oppenheim征、Charddock征、Gordon征等。必要時應進行植物神經檢查，及共濟失調檢查，如指鼻試驗或閉目站立試驗。