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疾病癥狀

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  本病主要是由于結核桿菌感染引起,其病理變化主要表現為以下特征:

  ①單純滑膜結核:病變僅限于滑膜,表現為充血、水腫、滲出以及纖維組織增生等。

  ②單純骨結核:病變限于骨內,可發生在股骨頭骨骺內,亦可發生在股骨近端干骺端之邊緣。

  ③全關節結核:由單純性結核發展而來,其特征是關節軟骨遭到破壞。若只有部分軟骨游離壞死,即為早期全關節結核;如全部關節軟骨壞死脫落,則為晚期全關節結核,此時多有嚴重骨質破壞、病理性脫位等。

  (一)發病原因

  1.傳染途徑 80%~90%結核病人的痰,尤其是肺空洞病例痰的細菌特別多。因此不隨地吐痰仍是防止散布結核菌的重要措施。病人咳嗽或打噴嚏時,可污染空氣,亦能造成呼吸道感染。

  胃腸道感染較少見。飲食物經低溫(65~72℃)滅菌法(pasteurization)處理,可防止胃腸道感染。

  結核菌不能通過健康皮膚,當有破裂方可招致感染。骨與關節直接感染結核菌而發病者極為少見,宮內感染結核病(先天性結核病)亦極罕見。

  2.影響發病的局部因素 從骨關節結核的好發部位來看,其發病除和致病菌感染及機體反應有關外,下述局部因素的影響也很重要。

  (1)慢性勞損因素:大量臨床事實證明,外傷性骨折、脫位或扭傷均不在局部散發結核病,而慢性勞損或累積性損傷對結核病變的形成有一定關系。

  (2)肌纖維因素:血源性肌纖維結核非常罕見,即使在粟粒性或播散性結核病例中也很難見到。臨床上從骨結核來說,有豐富肌肉附著的長骨干、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶;但是沒有或少有肌肉附著的椎體、跟骨、手足短管狀骨和長骨骨端都較易形成病灶。這說明肌纖維不但自己對結核菌有抵抗力,而且對所附著的骨質也有一定的保護作用。

  (3)終末血管因素:在長骨骨干中除有較大的滋養動脈外,還有無數細小的血管穿過骨外膜進入骨皮質,與滋養動脈的小分枝吻合,故骨皮質的血管側支循環較為豐富。滋養動脈口徑較大,血流速度較快,菌栓不易在其中停留。即使有少數菌栓停留在骨皮質中,不致引起栓塞,菌栓也易被消滅,不致發病。反之,骨端是由口徑細小,吻合枝很少的終末動脈供應,又因其血流速度減慢,菌栓容易停留在此處引起缺血、栓塞進而形成病灶。

  長骨骨干結核之所以可見,還有網織內皮學說和免疫學說等。

  3.骨關節病灶的形成 結核性原發病灶一般在幼年時期形成。被吸入或吞入的結核菌侵入組織后,在有利條件下開始繁殖,在局部引起滲出性炎癥。這時一部分結核菌通過淋巴管進入附近淋巴結,再通過淋巴結進入血運。進入血運的細菌形成極多的細菌栓子,這些栓子隨血流分布到全身各組織中。其中大部分被消滅,只是少數在有利條件下繁殖形成一些微小的病灶。在機體反應的作用下這些小病灶多數被消滅而修復。少數小病灶的結核菌雖未完全被消滅,但病灶是在被纖維組織包圍著的,所以病變是靜止狀態。以后隨著年齡的增長,機體免疫力的降低或其他不利因素的發生,這種潛伏著的、靜止狀態的速發病灶可以在原發病灶發生后的數月、數年或數十年內重新活躍起來。潛伏著的結核菌迅速繁殖,包圍著的纖維組織被突破,從而炎癥擴大或侵入新的區域,形成一個有局部癥狀,有全身反應,可以被查出的病灶來。這就是形成了骨關節結核的原發病灶。

  髖關節的結核病變與其他骨關節結核一樣,通常是從關節附近的原發性骨病灶開始。此病灶即是經血流播散而發生在骨關節端松質骨或骨膜的特殊病灶。這一病灶就是關節感染和發生各種類型病變的原因。由此可見,最初的關節結核是單純的骨結核或單純的滑膜結核。原發性單純骨結核約占所有髖關節結核90%以上,這種類型也是發生具有特殊發病經過的髖關節結核病的主要原因。

  原發性骨病灶的形成與否,形成時間的早期,病灶的多少和范圍的大小,以及形成的部分均與結核菌的數量、毒力,機體的體質和免疫力、局部的解剖和生理特點有密切關系。

  (二)發病機制

  髖關節結核中,單純滑膜結核和單純骨結核都較少,病人就診時,大多都表現為全關節結核。發病部位以髖臼最好發,股骨頸次之,股骨頭最少。

  單純滑膜結核很少有膿腫,更少有竇道形成。單純骨結核形成膿腫的較多見。髖臼結核產生的膿液可向下穿破軟骨而侵入髖關節,向后匯集在臀部,形成臀部膿腫;也可向內穿破骨盆內壁,形成盆腔內膿腫。股骨頸結核的膿液穿破股骨頸的骨膜和滑膜,進入髖關節,或沿股骨頸髓腔流注到大粗隆或大腿外側。股骨頭結核的膿液早期就穿破軟骨面而侵入髖關節。晚期髖關節結核膿腫常出現在關節的前內側,因該處關節囊較薄弱,且常與髂腰肌滑囊相通。膿腫潰破后,形成竇道,約20%的病人在就診時已形成竇道。長期混合感染可繼發慢性硬化性骨髓炎。

  在單純滑膜結核或早期全關節結核中,包圍圓韌帶的滑膜也水腫、充血、肥厚,晚期圓韌帶被破壞消失。髖臼、股骨頭或關節囊破壞嚴重者,股骨頭常發生病理性脫位,主要是后脫位。晚期髖關節結核周圍的肌肉發生痙攣,因為內收肌和屈髖肌肌力較大,常發生屈曲內收畸形。

  髖關節有嚴重破壞時,而病變又趨向靜止,則關節發生纖維性或骨性強直,髖關節常固定在屈曲、內收和外旋位。如股骨頭、頸被破壞消失者,有時股骨上端與髖臼之間可發生假關節活動。

  兒童髖關節結核對患肢骨骼的生長有一定的影響。單純滑膜和髖臼結核痊愈后,股骨頭可以增大,股骨頸變長,頸干角增大,呈髖外翻畸形,患肢可比健肢長0.5~2.5cm。這種生長加速現象是炎癥刺激股骨上端骨骺的結果。股骨頭與頸結核對于股骨頸的生長有兩種影響:其一是生長刺激,多見于距骨骺板較遠的股骨頸基底病變;其二是生長抑制,多見于距骨骺板較近的頭頸部病變。由于后一種病變直接破壞了骨骺板,或者破壞了骺板的血運,使股骨頭、頸的發育受挫,以至股骨頭變小,股骨頸變短,呈髖內翻,患肢縮短1~3cm。晚期全關節結核骺板被破壞,不但股骨上端不能正常生長和發育,由于患肢不能發揮其正常功能,該下肢的其他骨骺生長和發育也受到一定的影響,可以造成更嚴重的短縮,有的竟可多達10cm以上。

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