腰骶段脊椎結核病灶清除術

腰骶段脊椎結核病灶清除術術前準備

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腰骶段脊椎結核病灶清除術手術過程

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體位、切口與顯露　見腰骶椎腹膜外顯露途徑[圖1]。
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清除病灶　用鹽水紗布墊保護好從膿腫壁分離出的腹膜及其內容和輸尿管、腹主動脈(或下腔靜脈)及其分支，并牽向對側，以充分顯露膿腫。切開膿腫，吸盡膿液。膿腫在腰大肌前側者，前壁較薄，切開時一般不會傷及腰神經叢;但當腰大肌膿腫大而深在、局部炎性浸潤明顯、髂肌與腰大肌間隙不清時，識別股神經較為困難，術中必須伸入手指檢查，以避免損傷股神經。同時，向下擴大膿腫壁切口時，應用手指鈍性輕分，切勿用刀切，以免損傷髂總或髂外動、靜脈。然后，刮盡膿腔內壁的肉芽組織，熱敷止血后仔細尋找竇道[圖2⑴]。以后的手術步驟，因病灶部位及局部解剖不同而有所差異。
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如為第5腰椎以上的結核，在清除腰大肌膿腫后，局部可以找到竇道。竇道較大者，即可經此清除病灶;如竇道較小，則先仔細保護并拉開椎體前面的大血管，然后用尖刃刀在椎體中部的前外側切開骨膜，結扎、切斷腰動、靜脈后[圖2⑵]，用骨膜剝離器緊貼椎體向前、后剝離，擴大顯露，再擴大竇道口，即可清除病灶[圖2⑶⑷]。
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但遇下列情況，則不宜用上述竇道擴大法：①竇道位于椎間孔附近者，如順竇道口向上或向下切開，即有可能損傷腰神經根。②在竇道口周圍如有肌腱樣索狀物(可能為腰神經根)存在時，不應隨便切斷，而應避開，另選他處切開。③有時竇道沿腰肌腱束下行破出，距病椎較遠，不宜經竇道清除病灶。④竇道小而曲折，難以經竇道清除病灶。遇此情況，只能在膿腫外面進入病灶;即將腹膜及其內容牽向對側，顯露腹膜后大血管，分離腹主動脈(或下腔靜脈)，結扎、切斷腰動脈后，拉開大血管，工形切開及剝離骨膜和前縱韌帶，以顯露病椎[圖2⑸]。在切開椎體骨膜前，首先要肯定病灶部位。大多數竇道部位即為病椎，定位不困難。對竇道口距離病灶遠的，可用探針循竇道檢查定位，或依解剖標志(如腹主動脈分叉位于第4腰椎平面)來定位。
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如為第5腰椎或骶椎結核，該外正位于腹主動脈、下腔靜脈分叉部以下，病灶的前外側為髂總動脈所覆蓋，用上述的側面顯露椎體會有困難，容易損傷大血管;如從椎體正前方顯露，則直接而安全。可將腹膜及臟器、輸尿管、膀胱、直腸都拉過中線，顯露骶前膿腫，認清大血管的位置后，在主動脈分叉以下三角地區進行手術。先分離、結扎、切斷骶中動、靜脈[圖3⑴]，穿刺證實為膿腫后，工或“士”形切開膿腫壁[圖3⑵];如有腰大肌膿腫，可于清除該膿腫后，用手指伸入膿腔，經大血管的后側，在分叉下三角地區頂出，然后在該處切開膿腫壁，即可顯露和清除病灶[圖3⑶]。如竇道口不大，可作骨膜下剝離，擴大顯露，但須避免損傷血管。病灶清除后，如局部條件適合的可作椎體間植骨。
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清除腰椎結核一側病灶后，如病人情況良好，椎體對側尚有病灶存在者，可按同樣步驟，自對側腹壁另作切口進行對側病灶清除術。清除病灶時，應盡可能使兩側竇道互相貫通，以便徹底清除。如經一側手術病灶清除已經徹底，對側的腰大肌膿腫只需在對側腹壁作小斜切口清除即可。
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縫合　清除病灶后，用生理鹽水沖洗傷口，于病灶內置入鏈霉素粉劑1g，間斷縫合腰肌筋膜，移去拉鉤，讓腹膜恢復原位，再縫合腹橫肌、腹內斜肌和腹外斜肌。最后縫合皮膚，不置引流條。

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