小腸切除吻合術

小腸切除吻合術術前準備

1
需行小腸切除吻合術的病人，常伴有水、電解質平衡失調、營養不良、貧血、或中毒性休克，必須針對具體情況進行必要的準備。
2
靜脈點滴生理鹽水、林格液、5%～10%葡萄糖水等，糾正脫水和電解質平衡失調。
3
有貧血、營養不良、休克者，應適當輸血或血漿加以糾正。
4
全身感染征象較重者，給予抗生素，一般常青霉素、鏈霉素、氯霉素、慶大霉素、先鋒霉素及滅滴靈肌注或靜脈點滴。此外，擇期手術者術前1～3日口服新霉素、鏈霉素或滅滴靈等，可減少腸道內的細菌。
5
久病營養不良者，應給多種維生素。
6
術前胃腸減壓，此點對有腸道梗阻病人尤為重要。
7
術前灌腸。手術涉及結腸者，應作清潔灌腸。

小腸切除吻合術手術過程

1
體位　仰臥位，雙下肢稍分開。
2
切口　常采用右側正中旁切口，長約8～10cm，1/3位于臍上，2/3位于臍下，將腹直肌向外側拉開。若術前確定病變位于左側，則作左側正中旁切口。
3
探查　根據病情需要進行腹內臟器的探查，進一步明確診斷，并確定腸管需要切除的范圍，小心將其提出切口外。一般在離病變部位的近、遠兩端各3～5cm處切斷。如為腸梗阻引起的腸壞死，近端切除范圍應略多些。如為惡性腫瘤，應包括區域淋巴結的廣泛切除，切斷部的腸管必須正常。
4
保護切口及腹腔　將病變腸管提至切口外，在腸管與腹壁間用溫鹽水大紗布墊隔開;紗布墊之下再墊兩塊干消毒紗布，使與切口全部隔開，這樣，可以減少小腸的損傷，并可防止腸內容物污染腹腔。
5
處理腸系膜血管　在供應切除段的腸系膜主要血管兩側各分開一個間隙，充分顯露血管。用兩把彎止血鉗鉗夾(兩鉗間距0.5～0.6cm)，在鉗間剪斷此血管，剪斷時靠近遠側端，用1-0號絲線先結扎遠心端，再結扎近心端。在進行第1次結扎后，不要松掉近心端止血鉗，另在結扎線的遠側，用0號絲線加作褥式或8形縫扎。然后，扇形切斷腸系膜[圖1⑴]。在不易分辨血管時，如脂肪多的病人，可在燈光下透照血管走向后鉗夾、切斷。
6
切除腸管　在切斷腸管之前，必須先將兩端緊貼保留段腸管的腸系膜各自分離0.5cm。再檢查一下保留腸管的血運。用直止血鉗夾住擬切除段的腸管兩端，尖端朝向系膜，與腸管縱軸傾斜約30°角(向保留側傾斜)，增大吻合口，并保證吻合口血運。再用腸鉗在距切緣3～5cm處夾住腸管，不應夾得太緊，以剛好能阻滯腸內容物外流為宜。緊貼兩端的直止血鉗切除腸管，被切除的腸管用消毒巾包裹或盛于盆內后拿開。吸除斷端內容物，并用“小魚”紗布擦拭清潔后，再用2%紅汞液或1∶1000新潔爾滅液擦拭消毒斷端腸粘膜。
7
吻合腸管　吻合方式有端端吻合、側側吻合、和端側吻合數種，一般情況下多應采用端端吻合。
8
⑴端端吻合：將兩把腸鉗靠攏，檢查備吻合的腸管有否扭轉。用細絲線先從腸管的系膜側將上、下兩段腸管斷端作一針漿肌層間斷縫合以作牽引。縫時注意關閉腸系膜緣部無腹膜覆蓋的三角形區域。在其對側緣也縫一針[圖1⑵]，用止血鉗夾住這兩針作為牽引，暫勿結扎。再用0號腸線間斷全層縫合吻合口后壁[圖1⑶]，針距一般為0.3cm～0.5cm。然后，將腸管兩側的牽引線結扎。再縫合吻合口前壁，縫針從一端的粘膜入針，穿出漿膜后，再自對側漿膜入針穿出粘膜，使線結打在腸腔內，將腸壁內翻[圖1⑷]，完成內層縫合。
9
取下腸鉗，再進行外層(第二層)縫合。
10
用細絲線作漿肌層間斷縫合，針距0.3cm～0.5cm，進針處距第一層縫線以外0.3cm左右，以免內翻過多，形成瓣膜，影響通過[圖1⑸]。在前壁漿肌層縫畢后，翻轉腸管，縫合后壁漿肌層。注意系膜側和系膜對側緣腸管應對齊閉合，必要時可在該處加固1～2針，全部完成對端吻合。用手輕輕擠壓兩端腸管，觀察吻合口有無滲漏，必要時追補數針。用拇、食指指尖對合檢查吻合口有無狹窄[圖1⑹]。
11
取下周圍的消毒巾，更換鹽水紗布墊，拿走腸切除吻合用過的污染器械。手術人員洗手套或更換手套。再用細絲線縫合腸系膜切緣，消滅粗糙面。縫合時注意避開血管，以免造成出血、血腫或影響腸管的血運[圖1⑺]。
12
將縫合完畢的腸管放回腹腔(注意勿使扭轉)，逐層縫合腹壁切口。
13
⑵側側吻合：目前，除在胃腸吻合術后輸出段梗阻，或食管空腸吻合術后作側側吻合外，僅在梗阻原因無法去除或病人情況不允許行腸切除時，才作側側吻合。因為側側吻合不符合正常腸管的蠕動功能，吻合口在腸管內無內容物的情況下基本上處于關閉狀態。由于兩端均將環行肌切斷，故吻合口段的腸管蠕動功能大為下降，排空功能不全。腸管內容物下行時往往先沖擊殘端，受阻后引起強烈蠕動，再自殘端反流，才經過吻合口向下運行[圖2]。時間長久后，往往在腸管兩端形成囊狀擴張，進一步發展，可形成糞團(塊)性梗阻或引起腸穿孔、腸瘺等，即所謂盲袢綜合征。病人手術后常發生貧血、營養不良，經常有腹痛、腹瀉等癥狀，遠期效果不良。
14
如做腸切除，應先將遠、近斷端分別用全層連續縫合加漿肌層間斷縫合閉合斷端，然后進行側側吻合。
15
吻合方法為先用腸鉗夾住選定作吻合的兩段腸管，以免切開腸壁對腸內容物外溢。將兩鉗并排安置后，在系膜對側中線偏一側約0.5cm處，將兩段腸壁作一排細絲線漿肌層連續縫合，長約6cm[圖3⑴]。用紗布墊保護后，在縫線兩側(即兩段腸壁的系膜對側中線)各切開約5cm長。吸盡切開部分的腸內容物，鉗夾并結扎出血點。用1-0號腸線從切口一端開始作吻合口后壁全層鎖邊縫合(線結打在腸腔內)，再轉至吻合口前壁作全層連續內翻褥式縫合[圖3⑵]，兩個線頭互相打結，完成吻合口內層縫合。撤除腸鉗后在吻合口前壁加作一排漿肌層間斷縫合[圖3⑶]。檢查如有漏洞，應加針修補，吻合口兩端可多加數針。完成吻合后，用手指檢查吻合口大小是否符合要求。
16
⑶端側吻合：端側吻合一般用于吻合腸管上、下段口徑相差十分懸殊時，或當腸梗阻原因不能去除，需作捷徑手術者，以及各種y形吻合術中。吻合口需和腸道遠段閉鎖端靠近，否則也可能引起盲袢綜合征。但現在這種吻合方式，臨床上已較少應用。
17
以回腸-橫結腸端側吻合術為例：在回腸末端擬定切斷處，向腸系膜根部分離腸系膜，結扎、止血。在近端夾腸鉗，遠切端夾直止血鉗，用紗布墊保護后切斷腸管。切除右半結腸后，結腸切除端用全層連續縫合后加漿肌層連續內翻褥式縫合閉鎖。回腸近側斷端消毒后，于橫結腸前面的結腸帶上作雙層縫合的端側吻合，縫合方法同“端端吻合”。最后，關閉腸系膜裂孔[圖4]。

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