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預防傷口感染是骨移植術(shù)成功的重要保證。移植骨的抗感染力很弱,一旦感染,移植骨被膿液浸泡,會發(fā)生壞死,而招致失敗。預防措施是:對受骨區(qū)和供骨區(qū)要嚴格準備皮膚;貯存骨的貯存過程必須有嚴格的無菌要求;有骨與軟組織感染者,必須在感染治愈3~6個月后才可施行植骨手術(shù),否則手術(shù)容易激發(fā)局部潛伏的細菌,使感染復發(fā)。這類病人術(shù)前應(yīng)用抗生素,術(shù)時應(yīng)盡量利用抗感染力較強的松質(zhì)骨移植或吻合血管的骨移植。
受骨區(qū)周圍軟組織及承受骨的血運要豐富,生長力要旺盛,才能保證骨移植愈合過程的進行。局部皮膚、軟組織如有廣泛瘢痕,必然血運不好,而且骨移植后內(nèi)容增多,皮膚縫合困難,容易發(fā)生感染,形成竇道。因此,術(shù)前應(yīng)先切除瘢痕,作皮瓣移植,為骨移植的愈合創(chuàng)造條件。
很多需要植骨的病人,都已經(jīng)過多次手術(shù)或長期外固定,以致傷肢肌肉萎縮,骨質(zhì)脫鈣疏松,有不同程度的關(guān)節(jié)活動限制,血液循環(huán)不好,抗感染力低,組織生長能力也差。植骨術(shù)后必不可少的一段時間的外固定,將會造成肌萎縮與關(guān)節(jié)僵硬加重。因此,術(shù)前應(yīng)進行一段時間的功能鍛煉與理療,對無移位的下肢骨折不愈合或骨缺損病人,可在支架或外固定的保護下進行功能鍛煉。
術(shù)前攝x線片,了解病骨情況,根據(jù)病情設(shè)計手術(shù)(包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如擬作吻合血管的骨移植,術(shù)前應(yīng)對移植骨的全長攝正、側(cè)位x線片,以便選擇植骨的部位和長度。
吻合血管的骨移植術(shù)前,應(yīng)當用超聲血流儀探測供區(qū)和受區(qū)肢體的主要動脈是否存在及血流情況,以便設(shè)計手術(shù)。一般受區(qū)動脈多選用肢體主要動脈的分支作吻合,如股動脈的股深動脈,旋股內(nèi)、外側(cè)動脈等。如受區(qū)有2條主要動脈如尺、橈動脈,脛前、后動脈,亦可選用其中1條主要動脈作吻合,其先決條件必須是另1條主要動脈經(jīng)超聲血流儀或臨床檢查證實供血良好。受區(qū)的靜脈一般多選用淺靜脈作吻合,如頭靜脈、貴要靜脈、大隱、小隱靜脈及其分支。因此術(shù)前應(yīng)檢查受區(qū)的淺靜脈有無損傷或炎癥,近期用作穿刺,輸液的淺靜脈不能用作接受靜脈。
體位 病人平仰臥,供區(qū)臀部墊高。如受區(qū)肢體手術(shù)需要某種體位,可適當調(diào)整。
切口 切口自髂嵴中點開始,沿髂嵴至髂前上棘,再斜行至腹股溝韌帶的中點,并向下縱行3~4cm[圖2⑴]。
顯露血管 切開皮膚,皮下組織后,于切口下端切斷腹股溝韌帶,在股三角內(nèi)顯露股動脈及髂外動脈。在腹股溝韌帶上下仔細尋找起自股動脈外側(cè)或髂外動脈外側(cè)的旋髂深動脈。凡在此處找到斜向髂前上棘行走有伴行靜脈的動脈,并在髂外動脈內(nèi)側(cè)的對應(yīng)部位有腹壁下動脈發(fā)出者[圖2⑵],即可判定該動脈為旋髂深動脈。沿旋髂深動脈切開腹橫肌和腹內(nèi)斜肌,逐漸向外上方分離,直達髂前上棘的內(nèi)側(cè)。該動脈在髂前上棘附近分為終支與升支;升支上行至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間,供應(yīng)前外側(cè)腹壁的肌肉。于分支處結(jié)扎切斷升支,繼續(xù)分離終支。一般,終支經(jīng)髂前上棘的內(nèi)側(cè)。該動脈在髂前上棘附近分為終支與升支;升支上行至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間,供應(yīng)前外側(cè)腹壁的肌肉。于分支處結(jié)扎切斷升支,繼續(xù)分離終支。一般,終支經(jīng)髂前上棘內(nèi)側(cè),在髂筋膜與髂肌之間,沿髂嵴內(nèi)側(cè)緣弧形向后,約在髂前上棘后面3~5cm處進入腹橫肌,在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間向后弧行,最后與髂腰動脈吻合[圖1]。終支沿髂嵴內(nèi)側(cè)緣向后行走過程中,分出許多小分支供應(yīng)肌肉和髂骨。
切取髂骨 按受區(qū)需要設(shè)計移植骨塊大小。先沿髂嵴外側(cè)緣,切開臀肌及闊筋膜張肌,將之拉開,顯露髂嵴前部的外側(cè)骨膜[圖2⑶]。距髂嵴內(nèi)側(cè)緣2cm處,沿內(nèi)側(cè)緣由前向后切開腹內(nèi)斜肌及腹橫肌,使約有2cm厚的肌肉附著于髂嵴,以保護旋髂深動、靜脈[圖2⑷]。髂嵴分離的長度足夠后,切開腹橫筋膜,將腹膜外脂肪及腹膜推向內(nèi)側(cè)。腹膜用紗布墊保護后,用深拉鉤拉向內(nèi)側(cè),同時用拉鉤拉開臀肌,顯露髂嵴的內(nèi)側(cè)面與外側(cè)面,用骨刀自髂骨外側(cè)面向內(nèi)側(cè)切取大小合適的骨塊[圖2⑸]。切取骨塊時,用力不能太大,以免骨刀誤入盆腔。將髂骨嵴逐步切斷,形成以旋髂深動脈為蒂的髂骨骨塊。如骨塊的髓腔、骨膜及附著的肌肉有活躍出血,提示血供良好。
如單純切取髂骨,一般,直接縫合切口多無困難;若有困難時,應(yīng)行中厚皮片移植。縫合切口前應(yīng)重建腹股溝韌帶。
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