吻合血管的腓骨切取術

吻合血管的腓骨切取術術前準備

1
預防傷口感染是骨移植術成功的重要保證。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被膿液浸泡，會發生壞死，而招致失敗。預防措施是：對受骨區和供骨區要嚴格準備皮膚;貯存骨的貯存過程必須有嚴格的無菌要求;有骨與軟組織感染者，必須在感染治愈3～6個月后才可施行植骨手術，否則手術容易激發局部潛伏的細菌，使感染復發。這類病人術前應用抗生素，術時應盡量利用抗感染力較強的松質骨移植或吻合血管的骨移植。
2
受骨區周圍軟組織及承受骨的血運要豐富，生長力要旺盛，才能保證骨移植愈合過程的進行。局部皮膚、軟組織如有廣泛瘢痕，必然血運不好，而且骨移植后內容增多，皮膚縫合困難，容易發生感染，形成竇道。因此，術前應先切除瘢痕，作皮瓣移植，為骨移植的愈合創造條件。
3
很多需要植骨的病人，都已經過多次手術或長期外固定，以致傷肢肌肉萎縮，骨質脫鈣疏松，有不同程度的關節活動限制，血液循環不好，抗感染力低，組織生長能力也差。植骨術后必不可少的一段時間的外固定，將會造成肌萎縮與關節僵硬加重。因此，術前應進行一段時間的功能鍛煉與理療，對無移位的下肢骨折不愈合或骨缺損病人，可在支架或外固定的保護下進行功能鍛煉。
4
術前攝x線片，了解病骨情況，根據病情設計手術(包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如擬作吻合血管的骨移植，術前應對移植骨的全長攝正、側位x線片，以便選擇植骨的部位和長度。
5
吻合血管的骨移植術前，應當用超聲血流儀探測供區和受區肢體的主要動脈是否存在及血流情況，以便設計手術。一般受區動脈多選用肢體主要動脈的分支作吻合，如股動脈的股深動脈，旋股內、外側動脈等。如受區有2條主要動脈如尺、橈動脈，脛前、后動脈，亦可選用其中1條主要動脈作吻合，其先決條件必須是另1條主要動脈經超聲血流儀或臨床檢查證實供血良好。受區的靜脈一般多選用淺靜脈作吻合，如頭靜脈、貴要靜脈、大隱、小隱靜脈及其分支。因此術前應檢查受區的淺靜脈有無損傷或炎癥，近期用作穿刺，輸液的淺靜脈不能用作接受靜脈。

吻合血管的腓骨切取術手術過程

1
體位　如受區為上肢，供區為對側腓骨，病人取半側臥位、上肢伸肘，外展90°，置于手術臺旁的小臺上。如受區為對側下肢，則病人平仰臥，受區肢體伸直;供區臀部墊高30°～45°，供肢屈膝并內收股部;或先取半側臥位，腓骨完全游離后，再改平臥位。
2
切口　從腓骨頭的后側開始，向前至腓骨頸，再沿腓骨外后側下行至所需的長度，但不超過腓骨遠側1/4[圖1⑴]。如需切取腓骨頭，則切口可沿股二頭肌腱后緣向上伸延5～6cm。
3
顯露血管、神經　切開皮膚，皮下組織及筋膜后，先于股二頭肌的后內側緣找出腓總神經，用膠皮條牽開，并向下分離。在有槽探針保護下切開腓骨長肌，分離出腓淺及腓深神經[圖1⑵]。再自腓骨中段分開腓骨長肌與比目魚肌的間隙，在手指保護下切斷比目魚肌在腓骨上段的止點，向后拉開比目魚肌，即可見腓動、靜脈自屈長肌的腱弓進入該肌的深面[圖1⑶]。沿腓動、靜脈向近端分離，注意勿損傷進入腓骨、肌肉和皮膚的分支，直至腓動、靜脈發自脛后動、靜脈的起始點。
4
切取腓骨　沿腓動、靜脈的淺面，切開屈長肌肌腹至所需長度，在保護腓總神經不受損傷的前提下，切開腓骨長、短肌，并在腓骨外面保留2～3mm厚的肌肉。按受區植骨所需的長度(該長度等于受區骨缺損的長度加與接受骨固定用的長度約4～5cm)剝離肌肉后用線鋸或電鋸切斷腓骨的遠端及近端[圖1⑷]。這樣腓骨可以向前或向后旋轉，便于分離。用持骨鉗夾住腓骨斷端，或用彎止血鉗插入腓骨近端，將腓骨向后旋轉，切開伸趾長肌，伸長肌及骨間膜(注意勿損傷骨間膜后脛后血管、神經束)。再將腓骨向前旋轉，在脛后神經的外側與腓動、靜脈之間，自下而上地切斷脛后肌[圖1⑸]，并保留該肌附于腓骨的厚度達0.5～0cm。切斷腓骨的遠側端，結扎和切斷遠側腓動、靜脈。至此，移植的腓骨段除近側腓動、靜脈相連外，均已游離。此時松開氣性止血帶，觀察移植腓骨的血運。如骨膜、骨髓腔及附著的肌肉有活躍出血，說明血供良好。如受區的手術已完成，即可分別切斷和縫扎腓動、靜脈的起始部，切斷血管的遠端不結扎[圖1⑹]。切斷后將帶腓動、靜脈的腓骨轉移至受區。
5
切取帶腓骨頭的腓骨　如需切取帶腓骨頭的腓骨，應在游離并保護腓總神經后，先在腓骨頭的尖端切斷股二頭肌腱及外側副韌帶的附著部。再切開腓骨長肌及比目魚肌的附著部，并保留部分肌纖維于腓骨頭。最后切開脛腓前、后韌帶及關節囊。即可用骨膜剝離器插入脛腓上關節，并將之撬開，游離腓骨頭，其他步驟同上。
6
縫合　供區徹底止血，逐層縫合。

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