吻合血管的腓骨皮瓣切取術

吻合血管的腓骨皮瓣切取術術前準備

1
預防傷口感染是骨移植術成功的重要保證。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被膿液浸泡，會發生壞死，而招致失敗。預防措施是：對受骨區和供骨區要嚴格準備皮膚;貯存骨的貯存過程必須有嚴格的無菌要求;有骨與軟組織感染者，必須在感染治愈3～6個月后才可施行植骨手術，否則手術容易激發局部潛伏的細菌，使感染復發。這類病人術前應用抗生素，術時應盡量利用抗感染力較強的松質骨移植或吻合血管的骨移植。
2
受骨區周圍軟組織及承受骨的血運要豐富，生長力要旺盛，才能保證骨移植愈合過程的進行。局部皮膚、軟組織如有廣泛瘢痕，必然血運不好，而且骨移植后內容增多，皮膚縫合困難，容易發生感染，形成竇道。因此，術前應先切除瘢痕，作皮瓣移植，為骨移植的愈合創造條件。
3
很多需要植骨的病人，都已經過多次手術或長期外固定，以致傷肢肌肉萎縮，骨質脫鈣疏松，有不同程度的關節活動限制，血液循環不好，抗感染力低，組織生長能力也差。植骨術后必不可少的一段時間的外固定，將會造成肌萎縮與關節僵硬加重。因此，術前應進行一段時間的功能鍛煉與理療，對無移位的下肢骨折不愈合或骨缺損病人，可在支架或外固定的保護下進行功能鍛煉。
4
術前攝x線片，了解病骨情況，根據病情設計手術(包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如擬作吻合血管的骨移植，術前應對移植骨的全長攝正、側位x線片，以便選擇植骨的部位和長度。
5
吻合血管的骨移植術前，應當用超聲血流儀探測供區和受區肢體的主要動脈是否存在及血流情況，以便設計手術。一般受區動脈多選用肢體主要動脈的分支作吻合，如股動脈的股深動脈，旋股內、外側動脈等。如受區有2條主要動脈如尺、橈動脈，脛前、后動脈，亦可選用其中1條主要動脈作吻合，其先決條件必須是另1條主要動脈經超聲血流儀或臨床檢查證實供血良好。受區的靜脈一般多選用淺靜脈作吻合，如頭靜脈、貴要靜脈、大隱、小隱靜脈及其分支。因此術前應檢查受區的淺靜脈有無損傷或炎癥，近期用作穿刺，輸液的淺靜脈不能用作接受靜脈。

吻合血管的腓骨皮瓣切取術手術過程

1
體位　如受區為上肢，供區為對側腓骨，病人取半側臥位、上肢伸肘，外展90°，置于手術臺旁的小臺上。如受區為對側下肢，則病人平仰臥，受區肢體伸直；供區臀部墊高30°～45°，供肢屈膝并內收股部；或先取半側臥位，腓骨完全游離后，再改平臥位。
2
切口　以腓骨為縱軸，按受區的皮膚缺損面積外加10%～15%設計皮瓣。皮瓣一般呈梭形，近側尖端位于腓骨頸，遠側尖端可依皮瓣的大小而定，但最長不超過20cm。皮瓣的寬度可自皮瓣縱軸向前和向后各達5cm。因此，皮瓣切取范圍可達10～20cm2[圖2⑴]。
3
分離后側　用龍膽紫在皮膚上描出皮瓣的大小。先切開皮瓣的后緣，自皮膚直達深筋膜，從深筋膜的深面與腓腸肌、比目魚肌之間，向前分離皮瓣。分離時應注意切勿進入皮下組織，一定要在深筋膜時的深面向前分離，以免損傷血供。分離至腓骨后緣時，應特別注意在比目魚肌附著腓骨的最下部稍向遠側數mm，有數條環形動脈的皮穿支，自腓骨后緣穿過深筋膜進入皮下組織，應仔細保護，避免損傷，否則將引起皮瓣壞死[圖2⑵]。距該皮穿支后側約0.5cm處，縱形切開比目魚肌，將該肌向后側拉開，即可顯露腓動、靜脈。沿此血管束向上分離至脛后動、靜脈，向下分離至進入屈長肌腱弓處。按照受區所需移植腓骨的長度，用線鋸鋸斷腓骨，將腓骨向前旋轉，沿腓動、靜脈切開屈長肌，直至已切斷的腓骨遠端，于此平面結扎并切斷腓動、靜脈。
4
分離前側　皮瓣的前緣切口也深達深筋膜，自深筋膜的深面與小腿伸肌群，腓骨長、短肌之間，向后分離皮瓣至腓骨長肌后緣。保護腓總神經后，依次切開腓骨前側肌肉，并于腓骨上保留3～4mm厚的肌纖維。將腓骨向后旋轉，縱行切開骨間膜。將移植的腓骨段向外側拉開，看清脛神經，在其外側切開脛后肌，并保留該肌附于腓骨的肌纖維厚約10mm，以保護來自腓動、靜脈的腓骨營養血管、骨膜支及環形動脈。切開脛后肌時，應經常辨認腓動、靜脈的走向，以免誤傷。切開脛后肌后，腓骨皮瓣除與腓動、靜脈相連外已完全游離。
5
縫合　松開氣性止血帶后，可見皮瓣由蒼白逐漸轉為紅潤，皮緣出血活躍，毛細血管充盈良好，并可見肌肉、骨髓腔不斷有鮮血滲出，提示骨皮瓣血供良好。待受區手術完成后，即可切斷、結扎近側腓動、靜脈，轉移至受區。供區徹底止血后，縫合筋膜、皮下組織及皮膚。由于切除了腓骨及部分肌肉，切口多可直接縫合。如縫合困難，可用中厚皮片移植，覆蓋創面。

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