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術前糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。合并貧血者,術前輸血糾正。
橫結腸已受侵犯者需行術前腸道準備如口服腸道殺菌藥、清潔灌腸等。
術前全身使用抗生素,一般術前3天開始。
備血、備皮。
插胃管。
切口:取上腹正中切口,自劍突至臍,需擴大時可以繞臍左側向下。必要時可以切除劍突,以增大術野的暴露。亦可胸腹聯(lián)合切口。
探查:進入腹腔以后全面探查肝、膽、胰、脾、腸系膜、盆腔有無轉移。最終探查病灶,確定其位置、大小、范圍及其與周圍組織器官的關系,以確定是否行全胃切除
分離胃網(wǎng)膜右血管和胃右血管:將胃結腸韌帶繼續(xù)向右分離,至胰頭、十二指腸處,小心分離出胃網(wǎng)膜右動、靜脈,分離、切斷,用7號線結扎、4號線縫扎
切斷十二指腸:取一把無創(chuàng)傷腸鉗距幽門前靜脈5~3cm處將十二指腸夾住,于近端夾一把Kocher鉗,在兩鉗之間切斷十二指腸
顯露胃底和食管下段:右手托起肝左葉,剪開左三角韌帶,有血管的部分切斷后結扎
脾切除:若全胃切除同時行脾切除,應于胰上緣將脾動脈結扎。游離脾周圍韌帶,分離出脾門,游離脾蒂,將脾蒂近胰尾處結扎切斷,將脾切除。
切斷賁門:因食管下段無漿膜,只剩肌層,縫合時易撕裂,因此可用1號線于切線的近側全層縫合一排縫線,將食管肌層和粘膜固定,距縫線遠側0.5cm處將食管切斷,將胃管拉出食管。
切除、移走胃:將胃下端向上翻起,分離后壁和胰之間纖維組織。若不需行脾切除,則將胃脾韌帶和胃短血管分離結扎并切斷,注意勿撕裂脾被膜,損傷脾蒂。將胃切除移走。
重建消化道:消化道重建有多種方式,這里介紹常用的食管空腸吻合術和代胃術兩種方式。
⑴空腸食管-Roux-en-y吻合術:距屈氏韌帶30cm將空腸切斷,系膜的處理必須保證游離的空腸段有足夠的血供。一般切斷2~3個血管弓。可以切除一小段無血管的空腸。
⑵食管空腸袢吻合術:將空腸袢自橫結腸系膜切口處拉至食管的下方,用1號線將空腸漿肌層和食管后方膈肌間斷縫合固定,然后將食管和空腸袢行端側吻合(方法同上),并將食管下段的腹膜和空腸漿肌層縫合以覆蓋吻合口
⑶單空腸間置代胃術:將空腸袢提至橫結腸系膜切口以上,取15~20cm的空腸,兩側的空腸緊靠腸管將系膜切斷,保留良好的血管弓以供給保留空腸
⑷雙空腸間置代胃術:游離兩段帶系膜的空腸,取一段空腸25cm,一端與食管吻合,再取一段空腸倒置與十二指腸端端吻合,兩空腸之間做一大口徑的側側吻合,形成一空腸袋,代替胃的功能(圖36),需注意空腸空腸吻合的遠側和十二指腸吻合口之間的距離應在5cm左右
關腹:清理腹腔,清點器械、敷料,按常規(guī)關閉腹腔。
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