術(shù)前應(yīng)糾正貧血(血紅蛋白達(dá)8g%以上)、改善營養(yǎng)(血漿白蛋白達(dá)3g%以上)，增強(qiáng)病人免疫功能，并注重對心、肺、肝、腎功能不全及糖尿病等病人進(jìn)行監(jiān)測與治療。術(shù)前3日給止血藥和腸道抗生素。術(shù)前夜清潔灌腸，術(shù)晨下胃管及留置導(dǎo)尿管，術(shù)前行化療者，術(shù)日帶絲裂霉素20mg備術(shù)中靜脈點滴，5-Fu500mg備術(shù)中胃管注入和術(shù)終腹腔沖洗，各250mg

體位、切口　平臥位，在一般情況下施行全胃切除術(shù)可經(jīng)上腹正中切口完成，即上自劍突向下繞臍達(dá)臍下2cm，必要時切除劍突可獲得充分顯露。如開腹探查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大累及賁門或食管下段時，可采用胸腹聯(lián)合切口，左側(cè)墊高45°，經(jīng)左第7肋間進(jìn)胸。

探查　開腹后，探查過程與手術(shù)操作一樣要堅持無瘤操作技術(shù)原則。不直接觸及腫瘤。探查順序由遠(yuǎn)及近按一定程序進(jìn)行。首先由膀胱直腸窩開始，檢查該窩有無腫瘤種植，卵巢有無轉(zhuǎn)移(Krukenbergtumor)，然后探查肝臟膈面、臟面、肝門、脾門、胰體尾部。最后重點檢查胃部。用卵圓鉗提起胃以盡量減少瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。當(dāng)癌已浸出漿膜外時，應(yīng)用于紗布覆蓋封閉。再檢查腫瘤浸潤范圍，移動性，與胰腺、橫結(jié)腸系膜有無粘連以及各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以決定切除范圍。

阻斷胃周動、靜脈血液循環(huán)　將胃向下牽引，在小網(wǎng)膜接近胃左、右動、靜脈根部縫扎，繼之對胃網(wǎng)膜左、右動、靜脈亦予結(jié)扎，同時把賁門口和幽門口以粗線阻斷，以防操作中癌細(xì)胞血行擴(kuò)散[圖2⑴]。

切除網(wǎng)膜　助手將胃上提，橫結(jié)腸向下牽引，使胃橫結(jié)腸間系膜緊張，術(shù)者左手牽引大網(wǎng)膜顯露無血管區(qū)，用電刀自橫結(jié)腸緣上切開。從結(jié)腸中間部開始向左側(cè)切至脾下極處，繼而向右側(cè)切開，直達(dá)橫結(jié)腸肝曲[圖2⑵⑶]。

切除橫結(jié)腸系膜前葉前清除14、15組淋巴結(jié)　提起已切開的大網(wǎng)膜，從橫結(jié)腸中動脈右側(cè)開始，以尖刃刀加紗球剝離子在結(jié)腸系膜前后葉之間，進(jìn)行銳性和鈍性解剖剝離，在此易找到疏松結(jié)締組織間隙，循此間隙容易清楚地剝離、清除結(jié)腸系膜前葉及其附麗的脂肪淋巴組織。繼續(xù)向上剝離達(dá)胰腺下緣，可找到結(jié)腸中靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處，清除腸系膜根部(第14組)淋巴結(jié)及其以遠(yuǎn)的結(jié)腸中動脈周圍(第15組)淋巴結(jié)[圖2⑷]。沿此層次繼續(xù)剝除胰腺被膜達(dá)胰腺上緣。

切斷胃網(wǎng)膜右動、靜脈，清除第6組淋巴結(jié)　繼續(xù)向右上方解剖，在胰頭和十二指腸下緣，將胃網(wǎng)膜右靜脈根部結(jié)扎、切斷。繼而上尋胃十二指腸動脈分出的胃網(wǎng)膜右動脈，亦予結(jié)扎、切斷，并清除第6組(幽門下)淋巴結(jié)[圖2⑸]。

清除胰后淋巴結(jié)　切開十二指腸外側(cè)腹膜，將胰頭和十二指腸向內(nèi)側(cè)充分分離翻起，切開胰頭背側(cè)融合筋膜層，在其下可見胰十二指腸后動脈弓，此弓旁有數(shù)個淋巴結(jié)，即第13組胰后上下淋巴結(jié)。予以清理切除后繼續(xù)向內(nèi)上方解剖，覓得膽總管胰腺段，在直視下清除膽管下端淋巴結(jié)即第12b組淋巴結(jié)。此時可清楚見到裸露的下腔靜脈、腹主動脈及十二指腸韌帶下端的肝總動脈[圖2⑹]。

清除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)　向下方牽引胃和十二指腸，顯露肝門區(qū)、小網(wǎng)膜，將其沿肝下無血管區(qū)切斷。從肝門向十二指腸方向解剖，清除肝十二指腸韌帶前面被膜及疏松組織。顯露肝固有動脈、膽總管及門靜脈干。找出胃右動脈和靜脈，在根部分別結(jié)扎、切斷。切除膽囊頸部淋巴結(jié)、肝固有動脈周圍及門靜脈前后脂肪淋巴組織，完成肝十二指腸韌帶內(nèi)第12組諸淋巴結(jié)的清除[圖2⑺]。

切斷十二指腸　幽門側(cè)清除完畢后，通常在距幽門以遠(yuǎn)3cm處切斷十二指腸。如幽門部疑及癌浸潤，可在4～5cm以遠(yuǎn)處切斷。如擬行BillrothⅡ式吻合，可常規(guī)縫合關(guān)閉十二指腸殘端[圖2⑻]。

清除肝總動脈干淋巴結(jié)　沿已解剖的肝固有動脈，向內(nèi)側(cè)切開肝總動脈前皺襞，向下剝出胃十二指腸動脈。繼續(xù)沿動脈干向中心側(cè)解剖，切開肝胰皺襞被膜，直達(dá)肝總動脈根部。在此過程中從胰腺上緣清除肝總動脈干及其根部淋巴結(jié)(第8組)，同時在此解剖過程中注意匯入脾靜脈或門靜脈的胃冠狀靜脈，必須將其切斷并妥善結(jié)扎[圖2⑼]。

1清除腹腔動脈周圍淋巴結(jié)　將已切斷的胃向左上方翻轉(zhuǎn)提起，沿肝總動脈干向其根部向上解剖，以清除腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。在腹腔動脈左上方分離出胃左動脈，雙重結(jié)扎、切斷。沿胰上緣進(jìn)行脾動脈干解剖直達(dá)脾門。在此過程中清除了胃左動脈干，腹腔動脈周圍、脾門及脾動脈干(第7、9、10、11組)淋巴結(jié)[圖2⑽]。

1清除胃網(wǎng)膜左動脈淋巴結(jié)　在前述大網(wǎng)膜切除的基礎(chǔ)上，沿胃網(wǎng)膜左動靜脈進(jìn)行分離。盡量顯露，在其根部結(jié)扎、切斷，以清除4Sa、b組淋巴結(jié)，如系較早期胃癌不擬聯(lián)合脾、胰尾切除，可于胃短動脈第2分支結(jié)扎、切除，即告完成脾曲解剖。

1如系胃體或大彎側(cè)胃癌，可一并提出脾臟，剝開脾腎韌帶及胃膈韌帶，沿腹膜后間隙完全游離胰尾體部。將脾靜脈在腸系膜下靜脈匯入部左側(cè)結(jié)扎、切斷。如需切胰體、尾，可在門靜脈、腸系膜上靜脈軸以左切斷，單獨(dú)縫扎胰管，將斷面仔細(xì)止血[圖2⑾]。

1切除胃　切斷肝左葉三角韌帶，把肝左外葉翻向右下方，顯露賁門區(qū)。切開食管裂口周圍腹膜，分離食管下端，切斷迷走神經(jīng)前后干，可使食管拉向腹腔6～8cm，足夠在腹腔內(nèi)與空腸吻合之用。胃切除的上下斷端，上端至少應(yīng)距病灶6cm，下端至少距幽門下3cm。切斷食管下端可以在無創(chuàng)直角鉗控制下切除整塊標(biāo)本。也可以把胃上提以牽引食管便于與空腸吻合[圖2⑿]，然后切胃。

1消化道重建術(shù)　全胃切除后消化道重建的方法很多，僅將常用的食管空腸吻合術(shù)和三疊空腸囊代胃術(shù)介紹如下：

⑴食管空腸端側(cè)吻合術(shù)：助手把胃翻起向上方牽引，顯露食管下端，于擬切斷平面的兩側(cè)各縫一針牽引線，再選擇距十二指腸懸韌帶下約20cm處的一段空腸，經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后與食管作端側(cè)吻合。先用絲線間斷褥式縫合食管后壁肌層及空腸漿肌層一般縫5～6針即可[圖3⑴]。

在距第1排縫線0.3～0.5cm處分別切開食管后壁和空腸壁，吸盡食管和空腸內(nèi)容物后，將后壁內(nèi)層用絲線作全層間斷縫合[圖3⑵]。

切斷食管前壁，去掉病胃。將胃管經(jīng)吻合口入入空腸輸出袢，繼續(xù)用絲線將吻合口前壁作全層間斷內(nèi)翻縫合[圖3⑶]。再作食管前壁肌層及空腸漿肌層間斷褥式縫合，完成吻合口前壁縫合。

最后，將空腸漿肌層及膈肌腹膜作3～4針間斷縫合。以加強(qiáng)吻合口前壁。為了減少十二指腸內(nèi)容物對吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm處，將空腸輸入和輸出袢之間，作一8～10cm長的側(cè)側(cè)吻合[圖3⑷]。此側(cè)側(cè)吻合同時可收到增加胃納、減輕食物傾倒的效果。至此，全胃切除食管空腸吻合術(shù)即告完成。

⑵食管空腸端端Y式吻合：首先在十二指腸懸韌帶以下10～15cm處提起一段空腸袢，由助手按A線或B線選好血管弓[圖4⑴]。

按A線切斷血管弓以期延長系膜，在十二指腸懸韌帶下10～15cm處夾兩把無損傷直角鉗[圖4⑵]。

在兩把直角鉗間切斷空腸。選擇在橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)戳孔拉上遠(yuǎn)端空腸[圖4⑶]。

在遠(yuǎn)端空腸40～50cm處，先行近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)Y式吻合，并把二者系膜間隙封閉，以防發(fā)生內(nèi)疝[圖4⑷]。

把食管下端與上提空腸兩把直角鉗靠近，用1號絲線先行食管和空腸后壁間斷褥式縫合4～5針，并攏兩直角鉗，抽緊全部褥式線。去掉直角鉗，逐一打結(jié)[圖4⑸]。

前壁用間斷褥式內(nèi)翻縫合，打結(jié)在外，最后把吻合口漿肌面與膈肌裂孔邊緣腹膜間斷縫合數(shù)針，以加強(qiáng)并腹膜化[圖4⑹]。

手術(shù)完成后將鼻胃管通過食管空腸吻合口送抵空腸端側(cè)吻合口附近，早期起減壓，后期用以鼻飼。于食管吻合口下和胰殘端脾窩處置膠管行負(fù)壓引流[圖4⑺]。

⑶三疊空腸囊代胃術(shù)：在全胃切除食管空腸吻合術(shù)后，食物排空加速，病人的營養(yǎng)和體重常難以維持正常，因此可附加各種結(jié)腸或空腸代胃手術(shù)，以克服上述缺點。

食管、十二指腸間置三疊空腸法：取近段空腸一段約40cm，保留其系膜內(nèi)的血液供應(yīng)。將上口與食管作吻合，下口與十二指腸作吻合，中間腸袢則折疊成3段，每段長約10～12cm;腸壁之間用絲線縫合，形成三疊空腸囊以代替胃腔。然后，將剩余空腸作端端吻合。三疊腸袢近食管段和近十二指腸段均為順蠕動，而中間一段腸袢則為逆蠕動，可使食物排空延緩，有利于營養(yǎng)的吸收和體重的維持[圖5⑴]。

三疊空腸Y式吻合法：對于全胃切除后，十二指腸殘端過短或有粘連，不能與插入的空腸吻合的病例，可將十二指腸殘端閉合，于十二指腸懸韌帶下15～20cm處切斷空腸，把遠(yuǎn)段空腸在結(jié)腸前提上，與食管行端端吻合。繼而將食管空腸吻合口下方的空腸袢作三段折疊縫合。最后，把近端空腸在空腸囊輸出袢腸段下方約10～15cm處的遠(yuǎn)段空腸上行端側(cè)吻合[圖5⑵]，可同樣收到延緩排空、有利于營養(yǎng)吸收的效果。