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手術設計擬行束間神經束移植術者,術前準備供區(qū)的皮膚。可以用作移植的皮神經有腓腸神經(可供移植長度為25~40cm)、橈神經淺支(可供20~25cm)、上臂內側皮神經、前臂內側皮神經(可供20~28cm)。隱神經、股外側皮神經,股后側皮神經、肋間神經等。其中最常用的移植神經是腓腸神經,因其易于顯露,分支少,切取后遺留的麻木區(qū)小,而且不在持重區(qū),其次為橈淺神經。
顯露及游離 在空氣止血帶充氣后,按周圍神經顯露途徑,顯露損傷的神經。一般從兩端的正常組織開始,沿神經干逐漸向斷端分離,直至兩斷端完全游離。神經斷端游離的長度,以兩端神經能對合為宜。
切除神經瘤 切除神經瘤的方法與神經外膜縫合相同。切除神經瘤后,將兩斷端的外膜環(huán)狀切除5~10mm,使神經束裸露[圖1⑴]。另一種方法是將接近神經瘤的正常外膜縱行切開并環(huán)狀切除約5~10mm,再將正常的神經束分成4~6個束或束組,然后沿神經束或束組向斷端分離,直到接近瘢痕組織或神經瘤時切斷,露出正常神經束的斷面,并使這些斷面處在不同的平面上[圖1⑵]。
對合神經束 理論上應將兩斷端的運動神經束和感覺神經束正確辨認,對應縫合,則效果良好。區(qū)分運動神經束與感覺神經束的方法雖然很多,但簡單實用的方法很少,臨床上采用的方法有:
⑴參考Sunderland不同神經斷面的神經束分布圖,將兩斷端的運動束和感覺束分別對合。
⑵用生理電刺激遠端各神經束或束組,凡引起遠側肌肉收縮的,為運動神經束,沒有反應的,為感覺神經束。同樣刺激近端各種神經束或束組,凡引起病人疼痛的,為感覺神經束;反之,則為運動束。
⑶先對合兩斷端的營養(yǎng)血管及神經系膜,然后再根據(jù)神經束或束組的大小,形態(tài)及位置,分別對合。
檢查完畢后,將兩端的感覺束和運動束分別對合在一起,準備縫合。
止血 松開止血帶,徹底止血,特別注意神經斷端的止血。
縫合 對合神經表面的營養(yǎng)血管后在距斷端約20mm外膜的0°及180°處,用7/0無損傷針線各縫合1針,拉攏打結[圖1⑶],拉攏程度以神經束斷面剛剛接觸為度。此時如有神經束斷端對合不良,可再將修整對合。外膜縫合2針的目的,一是減少神經斷端的張力,二是防止斷端扭轉,使神經束能準確對合。用9-0或11-0無損傷針線,縫合較粗的神經束或束組,縫針只穿過束膜,切勿太深,以免穿入神經纖維[圖1⑷]。束組縫合時只縫合神經束周圍的結締組織[圖1⑸]。每根神經束縫1~3針,束組可再加縫1~2針。縫線不可過密,打結不可太緊,以免神經束卷曲。一般先縫合斷端中央的神經束,再縫合接近外膜的神經束。當大部分神經束縫好后,可用鑷尖將一些細小的神經束對合,稍等片刻,組織液凝固后,可使其粘合,而不需縫合。調轉外膜牽引線,將神經斷端翻轉180°,縫合后側的神經束。檢查神經束對合滿意后,可以拆除外膜牽引線[圖1⑹],假如神經斷端有張力,也可保留牽引線。
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