橈、尺骨骨干骨折切開復位內固定術

橈、尺骨骨干骨折切開復位內固定術術前準備

1
體位　體位因骨折的部位不同而有差異，總的要求是：①便于手術顯露和操作;②不妨礙骨折的手術復位;③病人舒適。例如髖關節后脫位的切開復位，選用后側途徑時，原可用俯臥位，但俯臥位將妨礙復位時的屈髖牽引，故以采用側臥位或側俯臥位為宜。此外，行組織移植以修復組織缺損時，常需兩組人員同時手術，此時體位應考慮供區和受區手術的需要和方便。
2
切口　切口部位選擇的要求：①顯露充分，操作簡便，損傷小，出血少，愈合后瘢痕不影響功能;②不要選在皮膚下即有骨骼或骨突起的部位，以免日后瘢痕粘連及疼痛;③切口最好不經過關節，必需經過關節時，應采用┌┘形切口，以免瘢痕攣縮而影響關節功能。
3
顯露骨折端　循某一顯露途徑，切開皮膚、皮下組織和筋膜，沿肌間隙分開肌肉或切開肌肉，直達骨膜。切開骨膜，并作骨膜下分離，即可顯露骨折端[圖1-1]。顯露過程應遵守：①盡可能從肌肉間隙進入。這樣，解剖層次清楚，損傷小，出血少，術野清晰，不易誤傷神經、血管。②盡量保留軟組織與骨膜的聯系，盡可能多地保持骨折端的血供。③剝離骨膜的范圍只要能滿足復位和內固定即可，不要剝離過多，以免破壞骨折端的血運而影響愈合。
4
骨折區的處理　骨折區的處理包括①清除凝血塊與損毀的組織[圖1-2];②與軟組織相連的碎骨片原則上應保留，游離的小骨片或骨屑應清除干凈，完全游離的大骨片不能清除，應復位固定，以免引起骨缺損(開放性骨折的大碎骨片用生理鹽水洗凈，再用1∶1000新潔而滅液浸泡5～10分鐘后復位)。③兩骨折端之間嵌入的軟組織應予松解和復位;④新鮮骨折的折端無需修整，而對陳舊性骨折或骨折不愈合者，要用骨刀將折端修整，鑿成新創面，并鉆通骨髓腔[圖1-3]。
5
骨折復位　一般都在直視下，利用器械和手法進行。輕微的重疊移位和側移位，可用骨膜剝離器插入骨折端之間，利用杠桿作用，撬開骨折端，在助手輕輕牽引肢體遠端并矯正旋轉成角移位的同時，術者用手指或另一骨膜剝離器矯正側移位[1-4]。較明顯的重疊移位和側移位，在兩位助手的手法牽引和反牽引矯正重疊移位和旋轉移位后，術后用持骨鉗夾住兩骨折端，反向用力以矯正側移位[圖1-5]。陳舊性移位骨折可借助骨折復位器逐步調整復位。
6
內固定或植骨　除污染嚴重和超過12小時的開放性骨折外，一般在切開復位的同時行內固定術(方法見內固定術)。2周以后的骨折、陳舊性骨折以及血運不好、愈合有困難的新鮮骨折，應在切開復位的同時行植骨術，以促進骨折愈合。
7
縫合　徹底止血，沖洗傷口后，逐層縫合。切口大、滲血較多者應作負壓引流。

橈、尺骨骨干骨折切開復位內固定術手術過程

1
體位　仰臥位，上肢外展或置于胸前。
2
切口、顯露　采用兩個切口，分別顯露橈、尺骨。橈骨上段的顯露要注意保護橈神經。。一般先顯露和處理尺骨后再處理橈骨。
3
尺骨干骨折的復位與內固定　顯露尺骨折端后，在助手對抗牽引下，術者用骨膜剝離器撬開骨折端進行復位。然后，按髓內針逆行穿針法，用手搖鉆將克氏針鉆入尺骨髓腔，進行固定[圖1⑴]。如為尺骨上1/3橫折，亦可用髓內針固定[圖1⑵]。如尺骨為斜折，或螺旋骨折，骨折端不穩定，易再移位時，亦可用鋼板固定[圖1⑶]。一般，尺骨中、上1/3骨折，鋼板最好置于尺骨后側，下1/3骨折最好置于尺骨前側，使鋼板有軟組織覆蓋。尺骨骨折固定牢靠后，用紗布覆蓋傷口，再進行橈骨骨折的內固定手術。
4
橈骨干骨折的復位和內固定　橈骨在前臂的旋轉活動中至關重要。因此，橈骨干骨折的復位不但要求解剖復位，而且要求恢復凸向橈側的弧形。復位時，不但需要牽引和撬撥，還要根據骨折不同的部位，將前臂置于不同的位置。首先將肘關節屈曲，以松弛肌肉。橈骨干上1/3骨折時，近折段因肱二頭肌和旋后肌的牽拉而旋后，遠折段應置于旋后位，便于復位。如為橈骨干中1/3或下1/3骨折，近折段由于旋前圓肌與旋后肌的牽拉，處于旋轉中立位，遠折段也應置于中立體，有利于復位。如按上述方法操作，復位仍有困難時，應檢查尺骨骨折端有無因橈骨骨折的復位，而發生移位。如有移位，應重新復位后用持骨器固定，再進行橈骨骨折的復位。橈骨正確對位后，用準備好的自動加壓鋼板或普通鋼板彎成一定的弧度，使之符合橈骨的外形，用螺釘固定。解剖上橈骨上1/3向外彎曲，下1/2向內彎曲，形成凸向橈側的弧形，此弧度如被破壞，將影響前臂旋轉功能，因此，鋼板應置于橈骨的前面[圖1⑷]。
5
植骨　骨折遲愈合或不愈合，或陳舊性骨折，或尺骨上1/3骨折或橈骨中、下1/3骨折，應予植骨，移植骨塊取自髂骨。最好行髓腔內植骨。如用碎骨折移植，可將碎骨片置于骨折部位的前面、后面及側面，避免在尺、橈骨之間置碎骨片，以防交叉愈合。植骨完成后，逐層縫合。

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