經肋骨、橫突切除結核病灶清除術

經肋骨、橫突切除結核病灶清除術術前準備

1
取得病人合作　骨關節結核是一種慢性病，療程較長，治療后往往有一定程度的功能障礙，因此，多數病人有急躁情緒和思想負擔。術前須深入做好解釋工作，實事求是地將治療計劃及后果(包括手術次數、外固定及臥床時間、用藥時間及可能功能障礙程度等)告訴病人及其家屬，以取得合作。
2
進行必要的檢查　術前應仔細體檢并進行胸部透視，以便發現體內有無其他結核病灶。對病期長，竇道分泌物多的病人，應檢查肝、腎功能。病變局部應作X線攝片檢查，必要時脊柱結核并發截癱應作CT檢查，了解病變情況，以便進行手術設計。
3
改善全身情況　入院后應立即臥床休息，并進行臥床排便訓練，以免術后由于不習慣而造成排便困難。一般來講，結核病人的食欲較差，術前應設法增進病人食欲。盡可能加強營養，改善全身情況。
4
藥物治療　抗結核藥物的應用是術前準備的重要環節，主要是防止病變的擴散。診斷一經確定。應開始應用抗結核藥物。單種藥物治療療效不好，易引起細菌耐藥性的發生。一般多將鏈霉素與異煙肼聯合應用。鏈霉素的用量因年齡大小不同，5歲以下每日0.25g，5～10歲0.33g，成人0.5～0g，1次或分2次肌肉注射。異煙肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服。抗結核藥物一般應用1周以后，結核中毒癥狀即可開始改善;2周左右時多數病人癥狀好轉，可以手術。對氨柳酸鈉易引起胃腸癥狀，影響食欲，臨床較少應用。但當鏈霉素或異煙肼的療效不佳時，可再加用對氨柳酸鈉，用量為每日8～10g，口服或靜脈點滴。
5
對上述藥物耐藥的病人，可應用卡那霉素，每日2次，每次0.5g肌肉注射;利福平口服，成人每日450～600mg，1次或分3次服，乙胺丁醇日服25mg/kg，以后減量為每日15mg/kg。如與鏈霉素、異煙肼聯合應用，療效更好。
6
局部制動　脊柱結核病人應臥硬板床或石膏床，四肢結核，特別因嚴重疼痛或肌肉痙攣而致關節畸形者，應作外固定或牽引，以減輕疼痛、痙攣，病人可得充分休息，并可預防病理性脫位或逐漸矯正畸形，減少手術操作困難。
7
破壞嚴重者先制石膏床。

經肋骨、橫突切除結核病灶清除術手術過程

1
體位　取側臥、前傾位，使腹壁與手術臺成60°角，大多取椎體破壞較重、膿腫較大的一側向上。于胸部下墊一軟枕，以防腋部血管、神經受壓。上肢前伸，置于上肢架上。健側下肢伸直，病側下肢屈曲。軀干前后用支托或沙袋固定。
2
切口、顯露　胸椎棘突旁切口、顯露和切除肋骨、橫突，在胸膜外顯露病椎充分后[圖1⑴]。
3
清除病灶　搖動手術臺，使病人向后傾斜，與地面成60°角，以利手術。在直視下吸盡膿液，刮除結核性肉芽、壞死組織，清除死骨及壞死的椎間盤等。有時死骨在椎體深處，表面僅見小的骨瘺孔，容易忽略，應對照x線片、ct片及術中發現來定位，然后用鑿擴大瘺孔，摘除死骨。如死骨偏于椎體后方，為預防損傷脊髓，宜采用椎管側壁切除病灶清除術方法清除病灶，并清除對側的所有病灶[圖1⑵]。
4
椎體間植骨　如病灶清除徹底，椎體間有缺損存在;或脊柱穩定性不佳，而病人全身情況良好，病灶又無混合感染時，可用椎體牽開器將兩端椎體牽開，施行椎體間植骨充填缺損，以預防和矯正部分后突畸形，促進病變愈合，加強脊柱穩定，可免除第2次融合手術。用骨鑿在2個或以上病椎的側方鑿寬、深均約1～5cm的骨槽，上、下端必須達正常骨質。骨槽內如有椎間盤及軟骨組織應予切除。將取下的正常肋骨縱行剖成兩半，截成比骨槽長度稍長的骨段，重疊一起，用腸線捆住植入骨槽。也可以從髂骨取一相應大小的骨塊植入。植入時，術者也可用手頂住后突椎體，助手將軀干兩頭慢慢向后推壓，擴大病椎間隙，然后將骨嵌入骨槽。當去外力后，植骨即被緊緊夾在椎間，不致術后發生植骨移位[圖1⑶]。
5
縫合　手術完畢，用生理鹽水沖洗傷口，于病灶內置入鏈霉素粉1g后，逐層縫合肌肉、筋膜及皮膚，不置引流。

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