結腸直腸切除肛門外吻合術

結腸直腸切除肛門外吻合術術前準備

1
術前4周入院，少進有渣飲食，每日口服液體石蠟60ml，灌腸1～2次。
2
術前2周開始口服琥珀酰磺胺噻唑等藥。如合并結腸炎，反復腹瀉時，可用生理鹽水反復灌腸沖洗，每日3次，并口服新霉素50mg～100mg/kg·d，分3～4次口服。
3
如經過適當結腸準備，積糞情況仍無好轉，應即考慮先行橫結腸造瘺。造瘺后通常再隔3～6周進行乙狀結腸直腸段根治切除。
4
靜脈輸液，糾正水、電解質平衡失調;少量、多次輸血，改善營養不良、貧血，加強手術耐受性。
5
對泌尿系統作詳細檢查;注意病兒有否合并上呼吸道感染、肺炎等疾病，如有則及時治療。
6
術前48小時可插入一支肛管，并每天灌腸3次。灌腸須用生理鹽水，忌用清水，因大量水分從寬廣的腸粘膜迅速吸收進入循環系統后，會發生水中毒，導致心衰、死亡。即使用生理鹽水灌腸，每次每公斤體重也不應超過100ml。經以上術前準備，結腸內應無積糞，腹部呈舟狀，便可進行手術。
7
手術日下胃管。
8
備血、配血400ml。
9
有條件時，準備作冰凍切片檢查。

結腸直腸切除肛門外吻合術手術過程

1
體位　將小兒平臥在大形板上，臀部墊高，會陰部置于大形板邊緣，便于會陰部的手術操作，兩上肢與左下肢固定于大形板上，左踝靜脈切開，右下肢不固定，以利會陰部操作時隨便移動。放置留置導尿管[圖1⑴]。
2
切口　左下正中旁切口，自臍上1cm至恥骨上緣，長6～7cm。
3
腹腔探查　進入腹腔后，將乙狀結腸提出切口外進行檢視，可見擴張的乙狀結腸漸變為狹窄的直腸段，屬無神經節的痙攣段腸管。痙攣段以上腸管繼發性擴大，腸壁肥厚、蒼白、失去光澤，結腸帶稀疏，腸管失去蠕動功能，通常到降結腸上段才轉為正常。上述不正常腸袢，應予全部切除。
4
分離直腸和乙狀結腸系膜　切開乙狀結腸系膜及直腸兩側以及直腸膀胱窩后腹膜，注意勿損傷兩側的輸尿管[圖1⑵]。為使乙狀結腸能充分活動，需將乙狀結腸動脈支切斷，結扎、切斷處應靠近動脈起始點，這樣才能保存血管弓，使腸壁有充分的血運。保留結腸左動脈的主干和分支，以保證近段結腸的血運[圖1⑶]。如需切除大部降結腸，有時還需切斷結腸左動脈。在直腸上段分離，達盆底部的提肛肌水平[圖1⑷]。為避免損傷膀胱神經、分離直腸時應盡量靠近腸壁。在解剖過程中所遇到的痔上、中動脈，需予結扎切斷。
5
切除乙狀結腸直腸段，暫時縫閉殘端　切除巨大的乙狀結腸和直腸狹窄段[圖1⑸]。有條件時，應取乙狀結腸斷端腸壁組織作冰凍切片檢查;如不正常，應再切除一段。先縫閉近側結腸斷端，并在其系膜側用白線，系膜對側縫一黑線(或一側用粗淺、另一側用細線)作為標記，以防拉出時腸管扭轉。再用絲線連續縫閉直腸殘端，外加間斷漿肌層縫合[圖1⑹]。
6
拉出直腸和結腸殘端　用長止血鉗或卵圓鉗夾0.1%新潔爾或硫柳汞液紗布球從肛門內插入，將直腸內涂拭消毒后，以左手示指從盆腔內頂住直腸殘端，并用卵圓鉗夾住直腸殘端的內壁，向肛門外拉出，使直腸殘端翻出，成為粘膜層向外的管套[圖1⑺⑻]。在距離齒線以上約3cm處，橫行剪開直腸殘端前壁。然后，從此切口中插入長彎止血鉗進入盆腔，夾住近段結腸殘端的牽引線，向肛門外拉出近端結腸約4cm，注意勿使腸管扭轉[圖1⑼]。
7
吻合直腸、結腸　先在肛門外間斷縫合直腸前壁肌層和結腸前壁的漿肌層，再剪除翻出肛門外多余的直腸，縫合直腸后壁肌層和結腸后壁的漿肌層[圖1⑽～⑿]。然后，剪開近段結腸前壁，吸盡結腸內容物，全層間斷縫合直腸和結腸前壁。最后，剪開結腸后壁，邊剪邊將直腸和結腸后壁全層縫合，直至全部切除多余的結腸，完成結腸與直腸在肛門外的吻合手術[圖1⒀～⒃]。將吻合部送回肛門內，在吻合部后側置香煙引流，經肛門后側小切口引出。
8
縫合后腹膜切口后，逐層關閉腹壁切口。

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