骨折是嚴(yán)重外傷引起的，病人多有劇痛和失血，術(shù)前應(yīng)給予止痛和配血。對(duì)一般情況欠佳或已有休克者，應(yīng)給予輸液、輸血等抗休克治療，待病情穩(wěn)定后手術(shù)。

術(shù)前骨折部位應(yīng)攝正側(cè)位x線(xiàn)片，以明確骨折的部位、形態(tài)和移位情況，便于決定術(shù)式和內(nèi)固定物。對(duì)術(shù)中需攝x線(xiàn)片者，應(yīng)事先通知放射線(xiàn)科及手術(shù)室做好準(zhǔn)備。

術(shù)者應(yīng)提出需用的特殊器械，并檢查器械準(zhǔn)備是否齊全，以免臨時(shí)準(zhǔn)備，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

開(kāi)放性骨折應(yīng)即用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素;或原為開(kāi)放性骨折因故延遲手術(shù)達(dá)2周以上者，應(yīng)再用抗生素及重復(fù)注射破傷風(fēng)抗毒素。

切開(kāi)復(fù)位后需用內(nèi)固定物或骨移植者，應(yīng)于麻醉后立即靜脈點(diǎn)滴抗生素，以后每6小時(shí)1次，共用4次。

骨折部位要有足夠范圍的清洗和消毒準(zhǔn)備，參加手術(shù)者當(dāng)日應(yīng)避免接觸化膿傷口，嚴(yán)格執(zhí)行洗手規(guī)程等，以防切口感染。

因故需延期手術(shù)的病人，應(yīng)先行牽引，既可復(fù)位，又可暫作固定，且能克服軟組織攣縮，減少手術(shù)時(shí)復(fù)位困難。

需同時(shí)植骨的骨折，如延遲手術(shù)的骨干骨折，愈合緩慢的骨折等，術(shù)后應(yīng)做好供骨區(qū)的準(zhǔn)備。

條件許可時(shí)，損傷部位應(yīng)作ct檢查或磁共振成像。

傷情穩(wěn)定后，應(yīng)即作腰穿，奎氏試驗(yàn)，并送腦脊液檢查。

1傷后1周內(nèi)，應(yīng)給氟美松、甘露醇等靜脈點(diǎn)滴。

1采取各種措施，預(yù)防脊髓損傷的并發(fā)癥如褥瘡、尿路感染等。

1頸椎骨折并發(fā)頸髓損傷者，術(shù)前應(yīng)作顱骨牽引。

1術(shù)中需行內(nèi)固定者，應(yīng)準(zhǔn)備鋼絲、棘突鋼板、哈氏棒、luque棒、椎弓根鋼板等內(nèi)固定的全套器材以備選用。

(一)椎板切除、脊髓探查及骨折脫位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

體位　頸椎手術(shù)，病人俯臥，頭置于“頭托”上，繼續(xù)顱骨牽引。胸腰椎手術(shù)，病人俯臥，骨折部位置于手術(shù)臺(tái)的“橋”上，以便術(shù)中搖動(dòng)手術(shù)臺(tái)，使脊柱屈曲或過(guò)伸，協(xié)助復(fù)位。

切口、顯露椎板　用脊柱后側(cè)顯露途徑(見(jiàn)脊柱后側(cè)顯露途徑)。

切除椎板(以胸椎椎板切除為例)：胸椎棘突呈瓦蓋狀重疊，上一胸椎的棘突覆蓋下一胸椎的椎板。因此，椎板切除時(shí)切口近端應(yīng)多切除一個(gè)棘突，并自下而上地咬除椎板。棘突及椎板顯露后，用刀切除骨折部位的棘間韌帶[圖1⑴]，再用棘突剪或大號(hào)咬骨鉗靠近棘突根部切除棘突[圖1⑵]，使兩側(cè)椎板的匯合部變薄，易于切除。用側(cè)角頭雙關(guān)節(jié)咬骨鉗從最下一個(gè)需要切除的椎板下緣插入，在黃韌帶的淺面咬去一片椎板后，橫行切開(kāi)黃韌帶，緊貼椎板的深面放入神經(jīng)剝離器，分離硬膜外脂肪和黃韌帶之間的間隙，以免切除椎板時(shí)誤傷硬脊膜。然后將咬骨鉗放入該間隙，自下而上地逐個(gè)切除椎板[圖1⑶]。椎板切除范圍。上、下兩端包括病椎及其上、下各一個(gè)椎板;兩側(cè)抵關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，即所謂全椎板切除術(shù)[圖1⑷]。關(guān)節(jié)突應(yīng)盡量保留，以免引起脊柱不穩(wěn)。如因清除病灶必須切除關(guān)節(jié)突時(shí)，也只能切除一側(cè)關(guān)節(jié)突中的1～2個(gè)，而對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突必須保持完整，如病灶只在一側(cè)或偏于一側(cè)，亦可作半(單)側(cè)椎板切除術(shù)[圖1⑸]。切除椎板時(shí)應(yīng)注意：①任何咬骨鉗都不能插入椎管太多，以免挫傷脊髓;②咬骨鉗必須完全張開(kāi)后，才能插入椎管，決不可置入椎管后再?gòu)堥_(kāi);③切除椎板時(shí)，術(shù)者應(yīng)一手握住咬骨鉗手把，另一手扶住鉗端，用向上提的力量咬合，以免咬骨鉗滑入椎管而挫傷脊髓。椎板切除后，骨緣滲血可用骨蠟止血，椎管內(nèi)靜脈出血可用帶線(xiàn)棉片壓迫止血。

探查椎管及脊髓　徹底止血，沖洗切口后，用帶線(xiàn)棉片保護(hù)切口，即可開(kāi)始探查。先探查椎管，應(yīng)注意觀(guān)察硬膜外脂肪和硬膜的完整性，椎管內(nèi)有無(wú)碎骨片、血腫、破裂纖維環(huán)、韌帶或突入椎管的髓核;如有，應(yīng)徹底清除。

清除干凈后探查脊髓。先沿中線(xiàn)將硬膜外脂肪向兩側(cè)分開(kāi)，顯露硬膜。檢查硬膜色澤(正常硬膜呈白色、有光澤，如呈暗紅色，提示挫傷)、有無(wú)搏動(dòng)，并用手指輕輕觸摸硬膜，檢查有無(wú)局限性隆起，腫塊或囊狀物。凡疑有脊髓病變或椎體后緣病變時(shí)，應(yīng)切開(kāi)硬膜探查。先在硬膜后正中線(xiàn)的兩側(cè)，各縫一針牽引線(xiàn)，用蚊鉗夾住提起。在兩牽引線(xiàn)之間用尖刃刀切一小口。置入有槽探針抬起硬膜，用尖刃刀沿槽切開(kāi)。一般先切開(kāi)3～5cm，需要時(shí)再行擴(kuò)大[圖1⑹]。切開(kāi)后注意腦脊液的顏色和數(shù)量，有無(wú)搏動(dòng)、硬膜有無(wú)肥厚、蛛網(wǎng)膜有無(wú)粘連、出血或囊腫形成。吸附腦脊液后，檢查脊髓粗細(xì)是否一致，有無(wú)后凸或腫物。如需探查脊髓前方，可切斷1～2條齒狀韌帶，該韌帶位于神經(jīng)根之間[圖1⑺]，即可用神經(jīng)剝離器或神經(jīng)根拉鉤將脊髓輕輕拉開(kāi);或用蚊鉗夾住齒狀韌帶的斷端，輕輕牽拉脊髓，使之稍向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)，即可顯露脊髓前方[圖1⑻]。注意有無(wú)移位的碎骨片或椎體，或脫出的髓核，或破裂的韌帶等壓迫脊髓，在探查過(guò)程中所發(fā)現(xiàn)的致壓物應(yīng)隨時(shí)清除，但對(duì)脊髓前方的致壓物，因后側(cè)入路處理脊髓前方病變很困難，易損傷脊髓，應(yīng)慎重。

如脊髓無(wú)搏動(dòng)，應(yīng)當(dāng)用細(xì)導(dǎo)尿管伸入蛛網(wǎng)膜下腔，向近端和遠(yuǎn)端緩慢進(jìn)入探查一段距離，如無(wú)障礙，提示骨折的近、遠(yuǎn)端無(wú)梗阻。如脊髓有局限性膨隆，捫之較軟，可用細(xì)針頭自后正中溝穿刺。如抽出囊液或血性液體，應(yīng)用剃刀片自后正中溝切開(kāi)，清除囊腫或血腫[圖1⑼]。如脊髓已裂碎，軟化或液化，亦應(yīng)清除。

復(fù)位　屈曲型骨折脫位常可在直視下，用手法牽引，并使脊柱過(guò)伸等方法復(fù)位。脊髓探查后，病人頭端有一助手握住兩側(cè)腋部向上牽引，另一助手握住病人雙踝向下?tīng)恳瑫r(shí)將手術(shù)臺(tái)的兩端緩緩升高，使脊柱呈過(guò)伸位。此時(shí)在大多數(shù)病人可見(jiàn)后移的脊椎逐漸復(fù)位。必要時(shí)，術(shù)者和助手可各持一把獅牙鉗，夾住骨折近端和遠(yuǎn)端的棘突，反向牽引和復(fù)位[圖1⑽]。如臺(tái)上、臺(tái)下密切配合，將更有利于復(fù)位。有關(guān)節(jié)突交鎖者，應(yīng)先切除下位脊椎的上關(guān)節(jié)突，然后復(fù)位[圖1⑾]。

內(nèi)固定　由于脊髓損傷是因脊柱不穩(wěn)定性骨折所致，而手術(shù)又破壞了棘上和棘間韌帶，加劇了脊柱的不穩(wěn)定。此外，截癱病人無(wú)法用外固定，而術(shù)后又要求早期活動(dòng)和康復(fù)治療，以減少并發(fā)癥。因此，并發(fā)截癱的脊柱骨折復(fù)位后，常用內(nèi)固定。固定方法：

⑴棘突鋼絲固定：復(fù)位后、固定切除椎板的頭端和尾端各1～2個(gè)棘突，方法如圖[圖1⑿]。棘突鋼絲固定法的優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便、安全，病人負(fù)擔(dān)較小。此法最大缺點(diǎn)是固定不堅(jiān)強(qiáng)，更由于棘突為松質(zhì)骨，難于耐受脊柱活動(dòng)的應(yīng)力，一般多用于活動(dòng)相對(duì)不大的胸椎和應(yīng)力較小的頸椎。

⑵棘突鋼板固定：先將挑選長(zhǎng)度和弧度合適的鋼板置于棘突兩旁。一般的長(zhǎng)度以能固定切除椎板的頭端和尾端各2個(gè)棘突為度。固定時(shí)，用棘突鉆孔器在棘突上鉆孔，然后置放鋼板，用螺栓固定[圖1⒀]。此法的優(yōu)缺點(diǎn)基本上與棘突鋼絲固定相似。

⑶harrington棒(哈氏棒)固定：即用harrington裝置進(jìn)行固定。一般多用于胸腰段不穩(wěn)定性骨折脫位，特別適用于并發(fā)截癱的病人。原則上，脊柱伸直型骨折脫位，用撐開(kāi)棒作后位固定;脊柱屈曲型骨折脫位，用加壓棒作后位固定，但并發(fā)截癱的病人常用撐開(kāi)棒。固定范圍包括受傷的脊椎，以及傷椎以上和以下各2～3個(gè)脊椎[圖1⒁]。harrington棒除有固定作用外，還有復(fù)位作用，可以使骨折脫位復(fù)位，恢復(fù)椎管內(nèi)徑，為截癱的恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件。另外，harrington棒固定比棘突鋼板固定堅(jiān)強(qiáng)，可以早期翻身活動(dòng)，便于護(hù)理和康復(fù)。harrington棒能支撐或壓縮于椎板而產(chǎn)生固定和復(fù)位作用。因此，應(yīng)根據(jù)脊柱骨折的類(lèi)型及部位(前柱、中柱、后柱)來(lái)選擇設(shè)計(jì)。但harrington棒固定的顯露范圍較廣，出血多，一般應(yīng)待病情穩(wěn)定后手術(shù)。此外，脊柱的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，易發(fā)生harrington棒脫鉤或折斷，從而失去固定作用。因此，harrington棒的缺點(diǎn)較多，似非治療脊柱骨折的首選。

harrington棒裝置的器械及手術(shù)步驟見(jiàn)脊柱側(cè)彎手術(shù)。

⑷luque棒固定：luque棒固定的抗彎曲應(yīng)力和抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力比harrington棒大，固定作用比harrington棒更為堅(jiān)強(qiáng)，最適用于活動(dòng)范圍較大的胸腰段不穩(wěn)定骨折脫位，并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷者。由于luque棒固定無(wú)撐開(kāi)脊椎的作用，因此，應(yīng)先行復(fù)位滿(mǎn)意后始可固定。luque棒的固定范圍包括損傷的脊椎，以及傷椎以上和以下各3個(gè)脊椎。固定方法有雙棒固定和┌┐形固定[圖1⒂]。具體手術(shù)步驟見(jiàn)脊柱側(cè)彎手術(shù)。

luque棒固定的主要缺點(diǎn)是多次鋼絲穿過(guò)椎板下椎管可引起脊髓和神經(jīng)損傷，在康復(fù)過(guò)程中可引起鋼絲斷裂而喪失固定作用，應(yīng)在兩端采用粗鋼絲固定。

縫合硬膜及切口　探查完畢，清點(diǎn)紗布及帶線(xiàn)棉片，數(shù)目無(wú)誤后，間斷縫合硬膜。硬膜如有缺損，可切取骶棘肌筋膜移植修復(fù)。徹底止血后，沖洗傷口，逐層縫合。硬膜外置膠管負(fù)壓引流，膠管自切口旁另戳小口引出。

(二)側(cè)后入路椎管減壓術(shù)

側(cè)后入路椎弓根切除處理胸、腰椎骨折并發(fā)脊髓損傷較為直接、合理，一般多用于下列情況：

⑴屈曲型壓縮骨折合并不全或完全截癱，x線(xiàn)片或ct檢查顯示椎體明顯后凸或脫位，導(dǎo)致椎管前后徑狹窄;

⑵經(jīng)后路椎板切除減壓術(shù)后，感覺(jué)恢復(fù)，而運(yùn)動(dòng)恢復(fù)不滿(mǎn)意者;或感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)到一定程度后不再進(jìn)步，而x線(xiàn)片或ct檢查顯示脊髓前受壓者;

⑶不全截癱，經(jīng)非手術(shù)治療1～3月，脊髓功能恢復(fù)不滿(mǎn)意，而x線(xiàn)片或ct檢查顯示脊髓前方受壓者。

體位　常用側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。一般是癱瘓較重的一側(cè)在上，或壓縮明顯，或有關(guān)節(jié)突骨折的一側(cè)在上。

切口及顯露　胸、腰椎用中線(xiàn)旁切口，剝離一側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，并繼續(xù)向外側(cè)剝離橫突，椎弓根及椎體側(cè)面[圖2⑴]，為了清晰顯露，可切斷骶棘肌。剝離應(yīng)緊貼骨面進(jìn)行，注意勿損傷腰神經(jīng)及大血管。一般出血可用干紗布堵塞止血。直視下用咬骨鉗咬除橫突，以腰神經(jīng)為引導(dǎo)，顯露椎弓根及椎間孔，用小號(hào)直骨刀或彎骨刀削薄椎弓根后，用椎板咬骨鉗咬除椎弓根，顯露脊髓的側(cè)面。在切除椎弓根的過(guò)程中，必須小心勿損傷神經(jīng)根或脊髓，如須擴(kuò)大顯露，可切除一側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板，甚至上、下椎弓根[圖2⑵]。

探查、減壓：用硬膜剝離器輕輕拉開(kāi)硬膜，分離硬膜與椎體之間的粘連，查明受壓的部位及范圍，脊髓的前側(cè)如有碎骨片、血腫、破裂的韌帶、髓核和肉芽等，應(yīng)徹底清除。陳舊性骨折常有瘢痕、骨嵴、骨贅或后移的椎體壓迫脊髓。瘢痕可以切除，位于椎體后緣的骨贅可用弧形小骨刀切除。對(duì)后凸的骨嵴和后移椎體，為避免因震動(dòng)、或骨片擠壓、或失手而損傷脊髓，最好不用骨刀一小片、一小片地切除骨嵴和椎體后側(cè)皮質(zhì)骨，而改用手搖鉆在骨嵴的一側(cè)鉆一排孔，用小括匙將骨嵴下的松質(zhì)骨刮突，僅剩一薄層皮質(zhì)骨時(shí)，再用椎體塌陷器將后凸的皮質(zhì)骨壓入骨質(zhì)已刮除的空隙。減壓范圍橫向應(yīng)超過(guò)中線(xiàn)，最好達(dá)到對(duì)側(cè)椎弓根;縱向以后移位椎體的后面能與上、下椎體后緣平齊，不再壓迫脊髓為度。

縫合　減壓后，用骨蠟等徹底止血，逐層縫合。常規(guī)置負(fù)壓引流管。椎體壓縮嚴(yán)重，或已作過(guò)椎板切除者，應(yīng)行椎體間植骨術(shù)[圖2⑶]，以促進(jìn)椎體融合，增加脊柱的穩(wěn)定性。