喉疤痕性狹窄的整復術

喉疤痕性狹窄的整復術術前準備

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因病員多有嚴重的呼吸困難，均需作氣管切開術。

喉疤痕性狹窄的整復術手術過程

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按喉狹窄的程度，手術方法有以下四種：①經口腔擴張術，②喉裂開整復術，③對端縫合術，④舌骨下切開術。分述如下：
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(一)經口腔擴張術應用于程度較輕的病例。病員取仰臥位，在直接喉鏡導引下，插入喉擴張器進行擴張。喉擴張器為一組直徑不等的圓柱形金屬頭子，有柄可持，便于插入喉內。擴張時應先選擇直徑較細的擴張器，依次增粗，逐步擴大。每周或2周一次。
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此法優點是比較簡單，對狹窄程度較輕的病員有一定效果;缺點是需多次反復，效果不易鞏固，對較嚴重的喉狹窄多無明顯效果。
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(二)喉裂開整復術橫形或縱形切口均可。暴露喉體后，正中裂開，明確喉內疤痕范圍后在盡量保留粘膜的前提下切除疤痕組織，打通阻塞的氣道，要求越寬大越好。根據切除疤痕后的喉腔大小，放置直徑合適的硅膠管作擴張用，管壁打兩小孔，穿以不銹鋼絲，經甲狀軟骨的兩側翼板，于皮膚表面繞一橡皮管結扎固定(圖1)。塑料管至少放置6～8個月，以減弱塑料管周圍再生疤痕的收縮力。取出時，先拆除固定鋼絲，在直接喉鏡窺視下用喉鉗經口腔取出，或再經喉裂開途徑取出。硅膠管空心或空心均可，各有利弊。放置空心擴張管，病員于堵塞氣管套管后仍能呼吸，比較安全，若脫落至氣管下端，也不會發生窒息;缺點是常有惡臭痂皮堆積于擴張管內，不易咳出，并有難聞的臭味，且常因聲門被撐開，可能使食物嗆入氣管。實心管無空心管的這些缺點，但如固定不牢，有落入氣管下端產生窒息的危險。
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切除疤痕后是否需行植皮(或筋膜、靜脈)，有不同意見。植皮目的是為了減少或避免疤痕再度形成。但實際上，因管腔不平整，壓迫固定比較困難，植皮較難全部存活，即或全部存活，也因皮片較薄仍不免產生疤痕攣縮。因此一般并不主張植皮，而放置硅膠管擴張。
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(三)對端吻合術適合于聲門下狹窄或頸段氣管狹窄。聲門下狹窄常伴有頸段氣管1～4環狹窄(圖2)。環狀軟骨和氣管環常因外傷、炎癥等原因而殘缺不全，不能起軟骨支架的作用，若狹窄長度在2cm內，可予切除，并將喉體下引，下端氣管上拉，使能吻合相縫。實際上外傷后常有繼發感染，局部疤痕廣泛，松弛喉體或氣管多有困難，且有損傷喉返神經導致雙側聲帶麻痹的危險。喉返神經緊貼氣管后壁兩側，本來已很細，加上局部疤痕化，甚難識認，因此，本手術主要適合于外傷當時，局部標志較清楚，松弛喉體及氣管較易的病例，或疤痕狹窄長度較短(約1cm)，且以前壁為主的情況。其法如下：
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在狹窄水平處作一橫形切口(圖3)，分離皮膚及其下之肌層，暴露狹窄區的前壁，并向兩側分離，勿過分接近后壁以免損傷喉返神經。作前寬后狹的楔形切除(圖4)，然后對端吻合。縫合時，因有一定張力，可使用不銹細鋼絲，通常作間斷縫合4～5針即可(圖5)。如吻合良好，術后即迅速愈合，吻合處可能有少量肉芽增生(尤其在鋼絲縫合處)，但如腔內直徑足夠大，對通氣不會有大的妨礙。
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(四)舌骨下切除術適合于聲門上狹窄的病例，多見于酸堿化學性物質燒傷所致的狹窄。會厭常與咽后壁粘連，一側或兩側杓狀軟骨固定，嚴重時伴有梨狀食管上端疤痕狹窄或閉鎖(圖6)。由于狹窄位置較高，舌骨下切開是較近的途徑，方法如下：
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作舌骨下皮膚橫形切口，逐層分離，剪開舌甲膜及其下疏松結締組織和會厭溪粘膜。用拉鉤將創口拉開，即可窺及與喉咽后壁粘連的會厭軟骨，根據需要，將會厭軟骨的粘連部分剪除，如一側杓會厭皺襞與喉咽側壁有粘連，亦應予以分離剪除(圖7)，以充分暴露喉咽腔，將會厭殘端創面的兩側粘膜盡可能加以縫合。喉咽后壁的創面一般不需處理，因其后壁為頸椎骨性結構可作支撐。該處移植游離皮片也因固定困難，存活不易。

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