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如有心力衰竭,應強心、利尿治療,心衰控制后3個月手術。
合并肺動脈高壓病人,術前應用血管擴張劑,以利降低肺動脈壓。
合并心律紊亂者,應用藥物治療。
體位、切口 平臥位,胸骨正中劈開切口,縱行切開心包。
心臟探查 心外探查有無合并畸形,如異位肺靜脈回流到右心房、左上腔靜脈、動脈導管未閉及右心室流出道或肺動脈瓣狹窄等。
建立體外循環(huán)。
切開右心房 用拉鉤牽開心房切口,房間隔缺損有三種類型[圖1],同時確定冠狀靜脈竇的位置,有無肺靜脈異位連接。
各類型房間隔缺損的修補
⑴中央型:缺損位于卵圓窩附近,可單個,也可呈篩孔狀[圖2-1]。修補方法可直接連續(xù)加間斷縫合[圖2-2];如缺損較大,可用相應大小的自體心包膜或滌綸布修補[圖2-3]。直接縫合或補片修補縫合最后1針時,應向左房內(nèi)注入生理鹽水麻醉師擴張肺,使左房內(nèi)充滿液體,以排盡左房腔內(nèi)空氣,然后再拉緊打結。
⑵靜脈竇型:此型缺損靠近上腔靜脈,故缺損修補時,右心房切口應向上腔靜脈延伸,切開至界嵴。用補片修補,第1針應縫在右心房與上腔靜脈交界處,上腔靜脈側用幾條雙頭針縫合,其余連續(xù)縫合[圖3-1~5]。本型缺損易合并左上腔靜脈及肺靜脈異位連接,手術時應仔細檢查。
⑶下腔型:此型為低位缺損,下緣缺如。因此,最下一針縫合應縫在左房壁組織上[圖4]。
⑷伴部分肺靜脈異位連接:如果房間隔缺損夠大,可將缺損的另一緣直接縫在肺靜脈開口的右房[圖5-1];如缺損較小,可擴大后再縫合;如直接縫合有張力變形,甚至造成肺靜脈梗阻,則應用補片修補[圖5-2]。
⑸原發(fā)孔房間隔缺損:原發(fā)孔房間隔缺損位于房間隔的下部,靠近三尖瓣和二尖瓣,冠狀靜脈開口位于其后外側,常合并二尖瓣前瓣裂。為避免損傷傳導束,原發(fā)孔房間隔缺損一律用補片修補。切開右心房后顯露原發(fā)孔房缺,如有二尖瓣裂,可用絲線在其根部間斷縫合,一般縫3~4針[圖6-1~2],縫合過多可影響二尖瓣功能(狹窄或關閉不全)。
補片用自體心包或滌綸布,裁剪成與缺損大小相適應的板粟狀,相對平直面放置在二尖瓣與三尖瓣交界處。為避免縫合傳導束,采用淺縫合方法,即在傳導束損傷危險區(qū)(二尖瓣中點至冠狀靜脈竇)縫針在心內(nèi)膜下行走。其余部分無此顧慮。縫合方法可間斷縫合,亦可連續(xù)縫合[圖6-3~5]。
縫合右心房切口 心內(nèi)操作結束前,應先排出左房空氣。連續(xù)來回縫合右心房切口,最末一針打結前,向右心房內(nèi)注入生理鹽水,排盡右心房內(nèi)空氣后打結[圖7]。
結束體外循環(huán)及關胸 同體外循環(huán)的建立
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