膽總管切開探查術術前準備

膽總管切開探查術手術過程

• 1

  體位　仰臥位，上腹部對準手術臺的腰部橋架。術中因膽道位深顯露不佳時，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛。

• 2

  切口　通常采用右上腹經腹直肌切口，或右上正中旁切口。

• 3

  探查　同膽囊切除術。

• 4

  顯露膽總管　第1個深拉鉤放在膽囊左側肝上，鉤下墊一塊小紗布，將肝葉向上拉開。用鹽水紗布墊隔開胃、十二指腸與橫結石。第2個深拉鉤將胃向左拉，防止胃竇入手術野。第3個深拉鉤將橫結腸和十二指腸球部向下拉開，使肝十二指腸韌帶保持伸直緊張。再把一條鹽水紗布填入網膜孔內，以防膽汁或血液流入小網膜腔。拉鉤要有足夠的深度，拉力要持久、均勻，使在整個手術過程中不讓上述器官進到手術野來。

• 5

  切開膽總管　將肝十二指腸韌帶右側腹膜切開，用止血鉗夾小紗布球，仔細分離腹膜，使肝十二指腸韌帶段膽總管顯露清楚[圖1⑴]。在膽總管前壁常有細小血管橫過，應用細絲線縫扎，以防出血。

• 6

  在擬定的膽總管切口處(一般取十二指腸上緣和膽囊管進入膽總管處之間)，用細絲線在膽總管前壁兩側各縫一針牽引線，在兩牽引線間作試驗穿刺[圖1⑵⑶]。如抽出膽汁，即證實為膽總管(膽汁送細菌培養，及藥物敏感度測定);否則，應再次確定膽總管位置。梗阻性黃疸日久后膽汁色深與血液頗似;當膽道出血時，膽汁內也混有血液，外觀難以鑒別。可用少量抽出的內容物注射在白紗布上，若為膽汁，即呈黃色，且有粘液。當膽總管內可以清楚捫及結石時，可省去這一步驟，直接在結石上切開膽總管。

• 7

  穿刺獲膽汁后，必要時可接著作膽道內壓力測量;有條件和需要者，可做膽道造影。然后，將牽引線兩側提起，在牽引線中間穿刺針眼處沿膽總管縱軸用尖刃刀作5～2cm長切口。先垂直于膽總管壁刺入，但勿太深，以免刺破膽總管后壁或傷及門靜脈，再向上、下方擴大切口。同時，助手用吸引器吸除流出的膽汁[圖1⑷]。

• 8

  探查膽總管　膽總管切開后，注意膽總管直徑，管壁的厚度及硬度。如見有膽石，用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出[圖1⑸]，盡量避免夾碎。如發現膽總管切口不夠大，應適當擴大后再行取石;如為泥紗樣結石，可用膽石匙掏取;有蛔蟲時可鉗夾取出。位于膽總管下端的結石，盡量將其推擠向上至膽總管切口處取出。如不能上推，可在左手引導下，伸入取石鉗或膽石匙取出[圖1⑹]。膽總管內的結石取盡后，再探查肝總管及左、右肝管，注意其有否狹窄，努力取盡左、右肝管內的結石或蛔蟲。若左、右肝管內結石多發，難以取出時，可將膽總管切口向上延長，直達左、右肝管開口，這樣可以取出較高位置的肝內膽管結石。更復雜的肝內膽管結石的手術處理，參見肝內膽管手術。如肝管內有多量泥沙樣結石，掏取困難時，可用導尿管放入左、右肝管內，用生理鹽水反復加壓沖洗，吸盡流出的膽砂鹽水[圖1⑺]。待回流液基本澄清后，再將導尿管通過壺腹，試行進入十二指腸，并用生理鹽水沖洗;若無回流，表明膽總管下端通暢;如有回流，表明膽總管下端仍有梗阻存在[圖1⑻]。如膽總管甚粗，可將手指探入膽總管下段及左、右肝管內，仔細探摸有否殘留結石、狹窄或腫瘤病變。

• 9

  擴張膽總管下端　疑膽總管下端有狹窄或阻塞時，需用膽道擴張器擴張。擴張器應略有弧度，使適應膽管下段的彎曲度。一般先用小號擴張器，從膽總管內向下放至相當于括約肌部位后，向前輕巧適當加壓，同時用另一手放在十二指腸前壁捫診，確定擴張器末端是否進入十二指腸[圖1⑼]。當通過括約肌進入十二指腸時，有突然失去阻力的感覺，擴張器可在腸內自由旋轉活動。然后，依序更換大號擴張器進行擴張，直到擴至10號探(1cm直徑)可以通過為止。但遇括約肌部瘢痕性狹窄，擴張時也不能粗暴硬擴，造成損傷或穿孔等并發癥。膽總管下端出口過細，應考慮手術糾正，行括約肌切開成形術。有時，結石嵌頓于壺腹部，用取石鉗或膽石匙無法取出時，可用膽道擴張器推頂至十二指腸內。

• 10

  膽道鏡窺視　將裝置好的纖維膽道鏡，自膽總管切口插入，先導向左、右肝管窺視，觀察肝管壁粘膜有無充血、腫脹、狹窄或膿栓附著，管腔內有無結石、膿絮;盡量將其夾出。如失敗，也可經膽道鏡將結石用套石籃套出。然后將窺鏡轉向膽總管下段，窺視至壺腹部，觀察括約肌開合情況及開口大小，有無狹窄及結石存留，并作相應處理。

• 11

  引流膽總管　膽總管切開探查后，應自剖口置入引流管，不然，極易發生膽漏等并發癥。用質軟、彈性強、粗細適宜的t形膠管引流。t形管短臂向肝門段不宜超過1cm，向下不宜超過3cm，以免管端頂在左、右肝管分叉處及下段膽總管壁，引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或引流不暢等。將短臂兩端修剪成斜面，在與長臂相對的短臂管臂上剪一小孔，或將管壁剪除一條，形成溝形，以便日后拔出。有時，可將其底部側壁剪除一半，開放管腔。修剪妥善的t形管，將短臂折迭，用一長彎止血鉗或大攝子夾住，送入膽總管切口內[圖1⑽]。再向上下稍加松動，證實t形管短臂在膽總管內確已舒展開來，沒有折迭或扭曲后，用細絲線全層間斷縫合膽總管切口，在距切口邊緣1mm進針，每針間距2～3mm[圖1⑾]。然后，用生理鹽水自t形管稍稍加壓灌注膽總管，檢查縫合口有無滲漏。滲漏處應補針，直至不漏為止。用細絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口[圖1⑿]。

• 12

  引流腹腔、縫合腹壁　把香煙引流置于網膜孔，沿肝下與t形管一同自右側腹壁另作小切口引出，切口不宜太小，以免在拔香煙引流時把t形管帶出。將t形管固定縫合于皮膚，香煙引流用安全針固定。將大網膜包繞于肝下、膽囊、膽總管和t形引流管周圍，以免t形管壓迫十二指腸，形成十二指腸瘺;避免十二指腸與肝、膽囊粘連，將來可能再手術時，易致分破肝臟或十二指腸，造成困難。

• 13

  最后，逐層縫合腹壁各層。