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肺切除術是治療某些肺內(nèi)或支氣管疾病的有效手段。根據(jù)病變的性質(zhì)、范圍和病人肺功能的情況,可以切除一側全部肺臟(即全肺切除術);也可以進行肺部分切除(包括肺葉切除、肺段切除或楔形切除);還可以切除兩個肺葉,或作肺葉加肺段(或楔形)切除;有時也可一次(或分期)作兩側肺葉或肺段切除。對某些病人常在切除肺葉或全肺的同時,切除縱隔淋巴結、胸膜壁層或部分膈肌。原則上,肺切除的范圍應該足夠,使肺內(nèi)病灶被完全切除,不能殘留復發(fā);但又應盡量少切,使能保存盡量多的正常肺組織,以維持較好的肺功能。
1.肺裂傷 肺嚴重裂傷,無法進行修補術者,應作局部肺葉或全肺切除術。
2.支氣管肺內(nèi)腫瘤 對于惡性腫瘤的切除范圍,意見尚未一致,多數(shù)人認為只要沒有遠距離轉移,切除腫瘤所在的一葉或兩葉肺和肺門、氣管旁以及隆凸下的淋巴組織,能得到與全肺切除同樣的療效,而手術損傷和并發(fā)癥卻可減少,術后肺功能也能保存得更多一些。對于局限于一葉的轉移癌,或腫瘤性質(zhì)未定,不能排除良性瘤或結核瘤者,則應作肺葉切除術。總之,在考慮切除范圍時,應全面估計腫瘤類型、部位、轉移情況、呼吸、循環(huán)功能以及病人對手術的耐受力等情況。如肺癌病人已有惡病質(zhì),劇烈胸痛,發(fā)熱;x線檢查見隆凸已增寬,癌腫影與胸壁或縱隔已連成一片,沒有間隙,或已見胸腔積液;氣管鏡檢查見隆凸增寬、固定,腫瘤離隆凸不到2cm;乳酸脫氫酶測定高于400單位等情況,手術切除的可能性將很小,或不能切除。如肺癌有遠距離轉移,或已侵入膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)及縱隔血管者,禁忌手術。
3.肺結核 肺結核的外科治療是肺結核綜合治療的一個組成部分,只適用于一部分肺結核病人。應選擇適當時機,而且必須和其他療法密切配合,才能縮短治療時間,擴大治療范圍,減少復發(fā)率。在選擇治療方法時,必須全面考慮病人的一般情況、病變類型、病程發(fā)展過程和對以往治療的反應,并根據(jù)最近3周內(nèi)的x線正、側位片慎重決定。一般情況下,肺結核病人應先進行一定時期的藥物治療,如病灶不能治愈,而又適合外科手術的,即應及時手術,不要等到一切抗結核藥物都試用無效后才作手術,以免錯過時機。此外,在考慮手術方法時,必須估計手術效果、病人負擔、肺功能喪失的程度和余肺病灶復發(fā)的可能性,采用最安全、最簡易而收效好的手術。目前,肺切除術的危險性和并發(fā)癥雖已大為減少,但不宜作肺切除術者不應勉強,仍可采用萎陷手術。
(1)結核球:直徑在2cm以上,藥物治療6個月以上不見消失,甚至中心發(fā)現(xiàn)液化空洞或有擴大趨勢者,均應切除。球形病灶性質(zhì)不肯定者,則不宜等待,應即作切除手術。
(2)干酪病灶:干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm,藥物治療6月~1年以上無效,繼續(xù)排菌者,應考慮手術。
(3)空洞:由于支氣管結核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狹窄,使遠側空洞形成張力性空洞;或因病變時間較久,空洞周圍纖維組織增生,形成厚壁空洞,均應切除。一般空洞經(jīng)藥物積極治療6月~1年仍不關閉者,不論痰中是否排菌,都應考慮手術,以免日后咯血、播散。
(4)支氣管結核:經(jīng)藥物積極治療6月~1年年以上無效,甚至因管腔狹窄(或完全阻塞)造成肺不張;或因廣泛管壁破壞,形成支氣管擴張者,應作切除。
(5)毀損肺:一側或一葉肺全部或絕大部分被破壞,形成干酪病灶、空洞、肺萎縮、纖維化、支氣管擴張和肺氣腫等,應考慮切除。如對側尚有干酪病灶、結核球或空洞等病變,則應慎重研究手術問題。
(6)外科萎陷療法后6月~1年空洞仍不閉合,查痰抗酸菌陽性或間斷陽性,病人一般健康狀況允許時,可再作肺切除術。
4.支氣管擴張癥 支氣管造影證實病變局限,有明顯癥狀者,應手術切除有病的肺段、肺葉或全肺;如癥狀不明顯,可不必手術。如雙側支氣管均有局限性病變,且范圍較小,可分期切除,先切病變較重的一側;術后如仍有癥狀,經(jīng)造影再次證實來自對側者,再作第2期手術。范圍過于廣泛,無手術機會者,只能用體位引流和中西藥物治療。
5.肺膿腫 經(jīng)積極內(nèi)科治療3個月以上,臨床癥狀和x線片不見好轉者,應作肺葉或全肺切除術。因炎癥范圍往往廣泛,不宜考慮肺段切除,以免殘留病肺。對個別極度虛弱的病人,中毒癥狀嚴重,不能耐受切肺手術而病變位于肺表淺部者,可先作切開引流術。
6.其他 先天性肺囊腫、肺大泡或肺隔離癥,如出現(xiàn)癥狀,均宜作肺葉、肺段或局部切除術。
上述各類病人,在決定肺切除術前,都應進行肺功能測定。如術前肺活量和最大通氣量占預計值60%以上者,切肺手術比較安全;在60%以下者,即應慎重對待。此外,如病人有慢性心、腎功能不全,則將難以耐受手術。
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