膽囊切除術

注意事項

　　1.避免誤傷膽總管、右肝管　術前應該復習膽道解剖，做到心中有數。肝外膽管和膽囊動脈常有變異，加之炎癥性粘連，更不易辨清。因此，膽囊切除術的所有操作，要求有充分顯露的手術野，操作在直視下進行，準確辨認膽總管、膽囊管及膽囊動脈，以免發生誤傷。

　　⑴膽囊管較短，或由于膽囊結石嵌頓于膽囊頸部，膽囊頸部與膽總管粘連使膽總管移位，術中可將膽總管誤認為膽囊管而被切斷[圖3 ⑴]。

　　預防：切斷膽囊管前必須充分顯露膽囊管與膽總管的關系，摸清膽總管內側的肝動脈，有助于判斷膽總管的位置。實有困難時，可采用逆行性膽囊切除術。

　　⑵膽囊牽拉過緊，使膽總管屈曲成角，而將膽總管一部或全部被結扎切斷[圖3 ⑵]。術后發生梗阻性黃疸;或結扎處壞死形成膽漏。

　　預防：必須在放松牽拉膽囊，認清膽囊管和膽總管的關系時，才可結扎、切斷膽囊管。

　　⑶結扎膽囊管時太近膽總管，在致結扎殘端的瘢痕壓迫膽總管或牽拉膽總管而造成狹窄[圖3 ⑶]。

　　預防：膽囊管殘端應距離膽總管0.4～0.5cm為宜;太短可造成瘢痕壓迫，太長日后有形成小膽囊病灶的可能。

　　⑷如右側副肝管或右肝管走行較低，又緊貼膽囊后上方，在分離膽囊三角右上方結締組織時，有可能將右側副肝管誤認為粘連帶而被結扎、切斷[圖3 ⑷]。

　　預防：在分離膽囊周圍粘連時應緊貼膽囊，對任何可疑的索狀物必須判明其性質后，才決定進一步處理。

　　⑸膽囊管有時開口于右側副肝管上，如未予辨清，按常規結扎、切斷膽囊管時，往往將右副肝管切斷[圖3 ⑸]。

　　預防：膽囊管如較粗大時，一定要注意，應仔細分離膽囊周圍的粘連，看清膽囊管與周圍關系后，再結扎。如有疑問，可先用絲線圍繞膽囊管打一松結，然后自膽囊底部向頸部分離，分離至頸部證明該管是膽囊管，別無分支后，再行結扎、切斷。

　　⑹在分離膽囊過程中，膽囊管因脆弱而突然被撕斷，斷端回縮于粘連之中，勉強分離尋找，往往可損傷膽總管。

　　預防：膽囊炎癥明顯，組織脆弱時，切不可強拉膽囊，以免撕斷膽囊管。一旦撕斷，不易尋找殘端時，可先切開膽總管，在膽總管內尋找膽囊管的開口處，插入金屬探條作為標志[圖3 ⑹]，再在其周圍仔細分離出膽囊殘端，加以結扎。

　　膽囊切除術中損傷膽管多發生在膽囊管匯入區的肝總管或膽總管上，因此手術時該區的操作應特別細致。

　　術中如發現肝總管或膽總管損傷，應即時在引流的基礎上，作膽道端端吻合術。吻合端的組織必須健康，吻合后無張力，放置t形管引流的一臂必須通過吻合口以起支撐作用，且應保留兩個月以上。由于損傷的膽管常不擴張，可只作單層外翻縫合，必要時需行膽管成形術，使管腔擴大，然后行膽腸吻合術。

　　2.避免損傷血管　通常在下列情況下容易損傷血管，應注意預防。

　　⑴分離膽囊管時，或逆行膽囊切除時，如強力牽拉膽囊，可使膽囊動脈撕裂，或拉斷引起大出血[圖4 ⑴]。

　　預防：在分離、切斷膽囊前，有可能時應先結扎、切斷膽囊動脈。當膽囊動脈未切斷結扎之前，切勿用力牽拉膽囊，以免撕破血管，發生出血。

　　⑵肝右動脈或膽囊動脈變異，于分離膽囊時被撕破，引起大出血。或肝右動脈位置較低，于膽囊后上方入肝，可被誤認為是膽囊動脈而加以結扎，造成右肝組織缺血[圖4 ⑵]。

　　預防：熟悉肝右動脈與膽囊動脈的變異，不在膽總管左方結扎任何血管，結扎膽囊動脈時，必須確認血管系進入膽囊后才可結扎、切斷。

　　⑶血管結扎線滑脫，致使術中或術后發生大出血。

　　預防：膽囊動脈近端應結扎兩道(包括一道縫扎)。結扎時，用力必須均勻，勿過度向上牽拉，以防撕脫。結扎時，用力勿太大，避免結扎線勒斷血管，引起出血。每道結扎須打3個結，以免滑脫。

　　⑷門靜脈的損傷多發生在側壁，多為在分離膽囊時不慎引起。門靜脈損傷出血量較大，應即刻用手指阻斷肝十二指腸韌帶，控制出血后，修補破裂處。

　　預防：分離膽囊管或膽囊靠近肝十二指腸韌帶側后緣時，應高度警惕引起損傷門靜脈的可能，切勿貿然行事。

　　⑸術中發生大出血，盲目用止血鉗在血泊中鉗夾試圖止血，或盲目進行縫扎，可將膽總管夾傷或誤扎[圖4 ⑶]。

　　預防：遇到膽囊動脈或肝動脈大出血時不要慌張，應立即將左手示、中指插入網膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶上壓迫肝動脈暫時止血，同時吸出流血，使手術野清晰后再略放松指壓處，看準出血點后再行準確止血。

　　3.膽囊床滲血不止，可以由黃疸日久，凝血機制障礙而術前準備不足所致，可縫閉膽囊床或用堵塞法止血。

　　4.膽囊極度膨脹，妨礙手術進行時，可穿刺抽吸內容物，但不要全部吸盡，以免膽囊癟縮，影響剝離。應保留原來內容的1/3，使膽囊輕度充盈，易于分離。

　　5.在膽囊萎縮、粘連緊密、解剖關系不清楚時，可先切開膽總管，用金屬探條插入膽總管、右肝管內作為辨認膽總管的標記，再行分離，以免誤傷。

　　6.如炎癥嚴重、粘連緊密，膽囊切除既困難又危險者，可切開并部分切除膽囊，從內部刮除殘余膽囊粘膜、縫閉膽囊管開口，也可達到膽囊切除的要求，有時也可用碘酒、酒精燒灼難以切除的膽囊粘膜，達到破壞分泌粘液的粘膜。

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