椎體結(jié)核破壞較重，有后突畸形者，可按后突定位。后突不明顯，缺乏體表定位標(biāo)志者，術(shù)前可用美藍(lán)注入定位法定位。

脊髓受壓范圍廣泛者，術(shù)后宜作脊髓造影或ctm檢查，以明確受壓范圍。

(1)麻醉與體位：

①麻醉：可選用局部浸潤麻醉或全身麻醉。

②手術(shù)體位：以胸椎為例。可用俯臥位或側(cè)臥位。俯臥位較為常用，臥時(shí)姿勢為頭部略低，髖關(guān)節(jié)稍屈，使骶部位于較高的平面，以減少切開脊膜后腦脊液流失。在上胸部和骨盆下各放柔軟有彈性的墊枕一個(gè)，以保證腹部的自由呼吸運(yùn)動(dòng)。在踝部亦放墊枕一個(gè)，使膝部微屈，避免膝部發(fā)生過伸性損傷。

側(cè)臥位一般取右側(cè)位。患者上肢前伸，右腋下(右側(cè)臥)放一墊枕，使右臂架空，免受壓迫，右腿伸直，左腿髖關(guān)節(jié)稍屈曲。此體位的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野引流較好，血液和腦脊液能自行流出;缺點(diǎn)是脊椎不易放直，因而手術(shù)切口常易偏離中線。

(2)手術(shù)步驟：

①切口：沿背部中線棘突做直線切口，其位置以病變?yōu)橹行模浞秶暡∽兊拇笮　⒍ㄎ坏臏?zhǔn)確程度和患者的肥胖程度而定。通常至少應(yīng)包括損害上下各一個(gè)椎體。在肥胖患者，切口應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大。

②顯露椎板：切開皮膚和皮下脂肪，直至棘上韌帶。這時(shí)助手應(yīng)緊壓切口兩旁，控制出血。止血后，將切口向兩側(cè)牽開，然后將椎旁肌肉與棘突、椎板分離。由于在椎旁肌肉與脊椎骨骼之間有靜脈叢，損傷后止血麻煩，故分離肌肉時(shí)應(yīng)緊貼骨骼施行。先將棘上韌帶中線切開，直至棘突，然后用骨衣剝離器將切開的棘上韌帶自棘突向兩旁剝離，再沿棘突向深處剝離。如覺棘上韌帶不易從棘突上剝離，可緊挨棘突尖端在其兩旁將腰背筋膜切開。這時(shí)往往有血管(肋間動(dòng)脈的末梢分支)切斷，應(yīng)即電烙止血。棘突兩側(cè)為背棘肌、多裂肌、棘間肌及其肌腱，將之與棘突和椎板分離。分離范圍向兩側(cè)直至橫突根部，將關(guān)節(jié)突暴露。肌肉自棘突椎板剝離后常有出血，可用熱鹽水紗布塞入肌肉與骨骼之間壓迫止血。如有較大的動(dòng)脈出血?jiǎng)t不能用此法止住，可在下一步牽開肌肉時(shí)用電烙止血。此出血血管大多為肋間動(dòng)脈的背側(cè)支，位于上下兩個(gè)橫突之間。填塞的紗布應(yīng)較大，并使每塊塞入傷口后都有一小段露出于傷口之外，以免將之遺忘在傷口中。這種剝離椎旁肌的過程按脊椎逐個(gè)先在一側(cè)施行，然后再在對(duì)側(cè)施行。兩側(cè)均剝離后，取出填塞的紗布。用椎板切除固定牽開器將肌肉向兩側(cè)牽開。這時(shí)，由于在兩側(cè)肌肉中間有棘突阻擋，放置牽開器時(shí)常有困難，可暫做初步牽引，等棘突切除后再重新妥為放置。

③切除棘突：由于胸椎棘突向下傾斜，所以棘突的上端切除范圍應(yīng)比椎板多一個(gè)。切除過程自手術(shù)野下端開始，先將最下方的一個(gè)棘突下面的棘間韌帶用刀切斷，然后用骨剪或大型咬骨鉗將棘突咬去，直至椎板;或是將棘突于根部鑿斷，之后調(diào)整牽開自動(dòng)拉鉤，將棘突向一側(cè)牽開，充分顯露椎板及小關(guān)節(jié)。

④椎板切除：棘突切除后，位于相鄰椎板間的黃韌帶暴露。后者的附麗點(diǎn)是：從上方一個(gè)椎板的腹面中點(diǎn)，向下跨過椎板間隙，到達(dá)下方一個(gè)椎板的上緣。椎板切除自黃韌帶開始。由于胸椎椎板呈鱗片樣排列，上方一個(gè)椎板的下緣覆蓋著下方一個(gè)椎板的上緣，故椎板切除自下方向上施行。先用刀將黃韌帶橫向切開，直至硬脊膜外脂肪(注意勿損傷脊管內(nèi)組織)。然后用特制的薄型椎板咬骨鉗伸入韌帶切口，將黃韌帶和椎板分小塊咬去。先用小咬骨鉗(雙動(dòng)式最為好用)切除椎板的中央部分，寬1cm。再用第1頸椎咬骨鉗向兩旁將椎板切除范圍擴(kuò)大，直至關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)邊緣。通常不必超過后關(guān)節(jié)突就能獲得良好的手術(shù)顯露，這樣就不致影響脊柱的穩(wěn)定性。但在胸段切除一兩個(gè)關(guān)節(jié)突一般不致嚴(yán)重影響穩(wěn)定性。因此，視手術(shù)減壓要求，可以考慮將一兩個(gè)關(guān)節(jié)突切除。切除椎板時(shí)應(yīng)注意手術(shù)器械勿伸入椎管內(nèi)太多，以免損傷脊髓。椎板切除后常有較多出血來自硬脊膜外靜脈叢和骨骼，可用骨蠟、吸收性明膠海綿填塞止血。

⑤椎管探查：止血完畢后，進(jìn)行硬脊膜外探查。探查內(nèi)容包括硬脊膜外脂肪的多少。有無腫塊，有無骨質(zhì)破壞或缺損等。

⑥擴(kuò)大椎管內(nèi)徑：如果硬膜外脂肪存在，則沿中線將之分開，然后推向兩旁，將硬脊膜暴露。為了減少傷口滲血，使手術(shù)野保持清潔，可用棉片將骨切口覆蓋。棉片應(yīng)按照一定習(xí)慣安放整齊，切勿隨意亂塞，以免遺落于傷口中。這時(shí)可檢查硬脊膜的情況，注意其色澤、張力和有無搏動(dòng)。檢查完畢后，用細(xì)導(dǎo)尿管沿硬膜表面向上、向下輕輕探入5cm，以判定減壓是否徹底。將傷口用鹽水沖洗干凈。

⑦蛛網(wǎng)膜下隙探查：將硬脊膜沿中線縱向切開。先用腦膜鉤將之鉤起，然后切割。不用腦膜鉤者，也可在切口兩旁先穿貫幾針牽拉縫線，然后在縫線間切開。在這一階段，最好勿損傷蛛網(wǎng)膜，以免腦脊液源源流出，影響手術(shù)操作。硬脊膜切開一小口后，用有槽探針伸入硬脊膜下隙，沿控針槽將脊膜用小尖刀切開。硬膜切開后沿切口用細(xì)號(hào)針線做牽引縫結(jié)(如果切開脊膜前未曾縫好的話)。用蚊式鉗將縫線外端夾住，借鉗的重量將硬膜切口向兩旁牽開。在切開硬脊膜前，傷口應(yīng)徹底止血。血液流入硬脊膜下和蛛網(wǎng)膜下隙后，一方面影響手術(shù)操作，同時(shí)也能引起術(shù)后的無菌性腦膜炎和蛛網(wǎng)膜粘連。

脊膜切開后暴露脊髓，于是進(jìn)行硬脊膜內(nèi)探查。先檢查硬脊膜內(nèi)表面的顏色、光澤，硬脊膜的厚度，以及有無腫物形成;再檢查蛛網(wǎng)膜的厚度、顏色、光澤，與硬脊膜和脊髓有無粘連，以及蛛網(wǎng)膜下隙有無腫物、出血或囊腫形成;然后檢查脊髓的大小、顏色、光澤、質(zhì)地以及表面的血管分布是否正常等。檢查的項(xiàng)目很多，隨病因的不同而異，個(gè)別病癥的特殊檢查內(nèi)容，將在下文中提及。

要探查脊髓的前方時(shí)，可將之向一旁牽開或向一側(cè)旋轉(zhuǎn)。牽開時(shí)可用小號(hào)腦壓板或剝離子，動(dòng)作要輕，并需襯以棉片，注意勿損傷脊髓。旋轉(zhuǎn)脊髓時(shí)一般都是利用齒狀韌帶進(jìn)行牽拉。先在上下兩個(gè)神經(jīng)根間將齒狀韌帶找出，然后在硬腦膜下或蛛網(wǎng)膜下用蚊式鉗將之夾住。切斷韌帶的硬脊膜黏著點(diǎn)，拉動(dòng)蚊式鉗，就可將脊髓轉(zhuǎn)動(dòng)。通常在胸段可將脊髓旋轉(zhuǎn)75°左右。切不可拉扯神經(jīng)根轉(zhuǎn)動(dòng)脊髓，因這樣將引起劇痛和造成神經(jīng)根與脊髓損傷。

⑧閉合切口：手術(shù)操作結(jié)束后，需用溫鹽水將硬脊膜下隙和蛛網(wǎng)膜下隙沖洗干凈，以便不使血液或血塊存留。縫合傷口時(shí)，對(duì)蛛網(wǎng)膜不做處理。如需做脊髓減壓，對(duì)硬脊膜亦不予縫合。這時(shí)，脊膜外的止血工作應(yīng)極嚴(yán)密，因術(shù)后如有血腫形成，將直接壓迫脊髓，引起嚴(yán)重后果。在縫合肌肉時(shí)，為避免血液流入硬脊膜內(nèi)，可暫用棉片將脊膜切口覆蓋，等肌肉即將縫合時(shí)取出(注意不要忘記!)。肌肉上的止血工作最好在切除棘突之后、牽開肌肉之前做好，以減少縫合階段的麻煩。

對(duì)一般病例，亦可將硬脊膜用絲線連續(xù)或間斷縫合。以保持蛛網(wǎng)膜下隙通暢為基本要求。

肌肉應(yīng)縫合2～3層，這些縫結(jié)還兼有止血作用。然后，將深筋膜、皮下脂肪組織和皮膚分層縫合。為使傷口愈合較佳，減少腦脊液瘺的形成機(jī)會(huì)，每縫合一層組織時(shí)，應(yīng)將縫線穿過下面一層組織，使上下兩層組織互相吻合。

如手術(shù)在上胸段，則切口剛巧在兩肩胛骨之間。肩胛骨隨同上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)，能將切口牽張，因此縫合這一切口時(shí)應(yīng)特別結(jié)實(shí)。術(shù)后忌做上肢的擁抱動(dòng)作，以免傷口因牽張過度而發(fā)生崩裂。

在硬脊膜緊密縫合者，可在硬脊膜外放置橡皮片引流(12～24h)。對(duì)硬脊膜敞開減壓或有缺失不能緊密縫合者，以不做引流為宜，以免形成腦脊液漏。

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