其他皮膚病醫(yī)院國營
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[手術(shù)原則]
1.充分顯露 切口上方需在腹壁下動脈處,使疝囊頸充分顯露出來。
2.高位結(jié)扎疝囊 在內(nèi)環(huán)處完全分離出疝囊,這樣才消滅腹膜的袋形外突,防止疝的復(fù)發(fā)。
3.仔細止血 沿精索走行的大小出血點要一一結(jié)扎止血,防止術(shù)后形成血腫,繼發(fā)感染。
4.加強腹壁 主要是利用縫合或修復(fù)的方法加強腹壁,特別是加強腹股溝管后壁的力量,減少薄弱環(huán)節(jié),這是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前必須仔細選擇修復(fù)方法;術(shù)中應(yīng)認真操作。 [手術(shù)方法的選擇]
修復(fù)腹股溝斜疝的手術(shù)方法很多,應(yīng)根據(jù)病人的年齡、疝囊大小、病程長短、有無復(fù)發(fā)等具體情況來選擇。常用的手術(shù)方法和操作特點如下:
病人情況
嬰幼兒先天性斜疝
兒童、青少年小型斜疝,腹肌無明顯缺損
成人斜疝,腹股溝管后壁無缺損
成人斜疝,腹壁輕度薄弱
老年人斜疝,復(fù)發(fā)性疝,腹壁重度薄弱
巨大斜疝,腹壁重度薄弱
手術(shù)方法和操作特點
經(jīng)腹腔疝囊高位離斷術(shù)
經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)
精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(Ferguson)精索不移位,僅次聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上,加強腹股溝管前壁
精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(Bassini):精索移位至腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌之間,再將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上,加強腹股溝管后壁
改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(McVay):與上法相同,但聯(lián)合肌腱縫于恥骨韌帶上
精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(Halsted):精索移位至腹外斜肌外,聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上,腹外斜肌腱膜重疊縫合
除此以外,在選擇和施行手術(shù)時還需注意以下幾個具體問題:
1.成人的腹外疝修復(fù)術(shù),除有嵌頓或絞窄者應(yīng)緊急手術(shù)外,均宜擇期手術(shù)。
2.成人并發(fā)腹內(nèi)壓力增高的疾病(如腹水、尿潴留、嚴重的慢性咳嗽等)或其它全身性嚴重疾病(如肺原性心臟病、心力衰竭等),以及妊娠早期和后期,均不宜手術(shù)治療。
3.小兒的腹股溝斜疝很多可以隨年齡增長而自愈。嬰幼兒因先天性腹膜鞘突未閉而發(fā)生的斜疝,約有40%在生后6個月左右可以自愈,約有60%至2歲時自愈。因此,直徑在2cm以內(nèi)的較小疝囊,均適于在1~2歲以后施行手術(shù)。
4.未嵌頓的斜疝同時患有局部皮膚疾病時,應(yīng)等皮膚病治愈后手術(shù)。
1.大出血 疝修復(fù)術(shù)中發(fā)生大出血會造成嚴重后果。最常發(fā)生出血的3條血管是閉孔動脈異常起源支、腹壁下血管深支和髂外或股動、靜脈。
造成大出血的主要原因是縫合腹股溝韌帶時,縫針過深,穿破血管發(fā)生出血。所以,在進行縫合時,一方面應(yīng)將被縫的韌帶盡量提起,使之離開血管,另一方面可用左手示指將股動、靜脈向外推開。萬一發(fā)生出血,小的血管損傷可用壓迫止血。如壓迫無效,可擴大顯露范圍,予以結(jié)扎(固有交通支,不會發(fā)生組織血運障礙)。但大的血管損傷時,則需及時擴大切口,暫時壓迫出血的上、下血管,然后用3-0絲線修復(fù)血管破口。萬不得已時,才考慮采取結(jié)扎方法。此外,由于陰囊組織疏松,即使是細小的出血點也不易自行止血,以致形成血腫。因此,操作中無論大小出血點均應(yīng)仔細結(jié)扎。
2.下腹壁神經(jīng)損傷 下腹壁神經(jīng)分布較密,如圖26-8所示,切開腹壁各層時應(yīng)避免損傷。一旦切斷,宜將斷端結(jié)扎,以防營養(yǎng)血管滲血。
3.輸精管損傷 對年輕男子,可考慮術(shù)中即行輸精管吻合術(shù)。
4.睪丸血運損傷 睪丸的供應(yīng)血管較多,主支是來自腹主動脈的精索內(nèi)動脈(即睪丸動脈)。此外,尚有精索外動脈、輸精管動脈、膀胱下動脈、前列腺動脈和陰部動脈[圖8]。這些動脈互有交通支相連,故一般不易發(fā)生睪丸缺血和壞死。即使如此,在疝修復(fù)術(shù)中,如精索與疝囊有緊密粘連,分離過程中仍應(yīng)避免損傷精索的小血管。此外,尚應(yīng)注意在縫合精索通過的內(nèi)、外環(huán)時,不要縫得過小,以免造成精索絞窄。
5.腹腔臟器損傷 疝的修復(fù)手術(shù)過程中,最易損傷的腹腔臟器是腸管。可能在切開疝囊時切破腸管,或在結(jié)扎疝囊時將腸管扎住,所以在進行這兩個步驟前要認真檢查,采用預(yù)防措施,避免損傷。膀胱也易被傷,特別是兒童的膀胱位置較高,疝囊距膀胱較近,分離疝囊或縫扎囊頸時更易受損傷,必須注意避免。如不能確定疝囊或膀胱時,可先試作穿刺;如還不能確定,即應(yīng)改經(jīng)腹腔途徑辨別。術(shù)中一旦發(fā)生內(nèi)臟損傷,均應(yīng)及時修復(fù)處理。
6.腹橫筋膜雙對抗縫合應(yīng)在交叉不整齊的平面和深度上進行,最后形成一鋸齒狀縫線,以增加強度,避免撕裂。
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